浅析SAGES 2010版胃食管反流性疾病的治疗指南

李道五等

【摘要】2010版“胃食管反流性疾病的外科治疗指南”由美国胃肠及内镜外科医师协会制定，并于2010年2月发表（2010年8月20日由Surg Endosc在网上发表），这是迄今为止最新版的胃食管反流性疾病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）的外科治療指南。新版指南不同于之前版本，它是基于大量文献的系统回顾、总结，并经过多学科小组修订后制定而成的，而不是个别专家的个人经验总结或少数专家的共识。由于新版指南大部分内容是新增的，此次解读将根据指南所列问题逐一进行。

【关键词】胃食管反流性疾病；治疗指南

【中图分类号】R57 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0043-01

1胃食管反流性疾病的定义

指南中指出，该病在美国成年人中有较高的发病率，约有2/3的美国人会在一生中的不同时间出现烧心症状。但这明显高于亚洲国家，有报道称（作者注），烧心症状在亚洲国家的发病率在2.5-6.7%之间。尽管近年来该病有上升趋势，但仍远不及美国。

2诊断

新版指南指出，在进行外科干预之前必须有明确的胃食管反流证据，并认为上消化道内镜检查是有效的手段。有研究指出内镜下的“粘膜中断征”是GERD的有效证据，这种粘膜中断是指局部粘膜溃烂和粘膜红斑，并与邻近的正常粘膜存在明显的区别。目前Barrett's食管也被视为是GERD的客观证据。如果内镜检查未能发现GERD的客观证据，24小时食管pH值监测（金标准）仍是行之有效的办法之一，并且有较高的敏感性和特异性。48小时无线探针pH监测和腔内多通道食管电阻抗测定也是可选择的诊断手段。

有下列情况之一的可确诊（A级）：

1）内镜下发现有“粘膜中断征”并有GERD的典型症状

2）活检证实有Barrett's食管

3）有消化性狭窄表现，但要排除恶性狭窄

4）食管pH值测定阳性

3手术指征

指南指出，如果有明确的GERD存在的客观证据，且存在以下情况的患者，即有手术指征：

1）内科治疗失败，包括症状控制不理想，止酸药不能控制的严重反酸症状或者存在药物副作用

2）虽然药物治疗有效，但是患者要求手术的，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的

3）有GERD并发症的，包括Barrett's食管，消化性狭窄等

4）有食管外反流症状的，包括哮喘、声音嘶哑、咳嗽、胸痛和误吸等

Barrett's食管合并存在有GERD症状是明确的手术指征，但是无症状的Barrett's食管是否需要手术还存在争议。到目前为止，并没有明确的证据表明抗反流手术可以降低Barrett's食管进展为食管癌的概率，但手术可以更有效地逆转Barrett's食管粘膜上皮的化生改变。

4术前检查

指南认为，术前应进行必要的评估，以选择合适的患者。但是在手术之前应该做哪些检查以及按什么样的顺序进行，都还没有形成共识。目前可供选择的术前检查包括：

1）上消化道内镜检查：它既可以明确诊断又可同时进行活检，指南建议GERD患者术前均应行该项检查。

2）pH值测定：当内镜检查不能明确诊断或诊断依据不足时，食管pH值测定可以作为一项重要的诊断手段，但在pH值测定前应停用H2受体阻断剂（H2-blocker）和质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor，PPI）。如果停药后，24小时食管pH值测定处于正常范围，则应排除GERD可能，需另行其它检查以明确诊断。

3）食管测压：有人建议进行术前食管测压，目的在于排除某些禁忌进行胃底折叠的情况（例如，贲门失迟缓症），同时根据食管测压的结果调整胃底折叠的具体方法，但这并没有明确的循证依据。

4）钡餐检查：这也是一项常做的检查，可以较好的显示食管的解剖，特别是对存在巨大食管裂孔疝合并有短食管的患者可能更有意义。

5）胃排空检查：这项检查对复发的患者可能会比较重要，因为它可以提供一些间接证据来协助判断在初次手术时是否有迷走神经损伤。并由经验丰富的医师进行（B级）

5.腹腔镜手术VS开腹手术

1文献回顾

研究结果显示，腹腔镜胃底折叠术的围手术期并发症明显低于开腹手术。腹腔镜中转开腹的概率为0-9.6%不等，腹腔镜手术的时间较开腹要长一些（大约40min），但是可以明显缩短住院时间和恢复正常活动的时间。开腹手术和腹腔镜手术有相似的治疗效果，包括反流症状复发率、吞咽困难、胃胀以及再手术率。一项meta分析显示，尽管腹腔镜胃底折叠术与开腹手术的治疗失败率相当，但是腹腔镜胃底折叠术后再手术率较开腹手术高。另一项随机对照研究发现，腹腔镜的Nissen手术较开腹Nissen手术的近期再手术率高，然而，术后5年的再手术率无差别。腹腔镜Toupet胃底折叠术的再手术率与开腹手术相当。一项针对免疫系统的随机研究发现，腹腔镜胃底折叠术后的血白细胞计数及血清C反应蛋白水平较开腹手术低，但是血清皮质醇水平无差异，这也说明腹腔镜手术可以有效降低手术对患者的创伤。

2指南建议

1）腹腔镜胃底折叠术优于开腹手术，因为它有较好的近期效果，同时，远期疗效与开腹手术相当（A级）

2）腹腔镜胃底折叠术需要较长的手术时间，同时有较高的再手术率，至少近期的再手术率较开腹手术高（A级）

3）应该进一步探讨有效的方法降低腹腔镜胃底折叠术的再手术率。

参开文献

[1]杨慧琪 胃食管反流性疾病的微创治疗及中药在围手术期应用的研究 2003年

[2]梁益；孙红斌；喻良；何保明；谢彦 锂-匹罗卡品致癎大鼠海马胶质纤维酸性蛋白的表达及意义 卒中与神经疾病 2009年第05期

[3] 王雯；李兆申；许国铭 不同方式建成3种反流性食管炎模型 解放军医学杂志 2000年第03期