肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的诊断探讨

陈秋妮等

【摘 要】 胎漏、胎动不安不乏肾虚血瘀型。在辨证论治基础上，采取补肾活血的方法安胎，收效良好。

【关键词】 胎漏；胎动不安；补肾活血；安胎

【中图分类号】 R271.41 【文献标识码】 B

【Abstract】 Kidney deficiency with stasis is a factor in Gravida vaginal bleeding and excessive fetal movement.Based on syndrome differentiation，the treatment of activating blood and tonifying the kidney for preventing miscarriage is effective in the case.

【Keywords】 Gravida vaginal bleeding；Excessive fetal movement；Activating blood and tonifying the kidney；miscarriage prevention

胎漏、胎动不安相当于现代医学的先兆流产。多数医家安胎时以补肾为主，活血药少用甚禁用，认为其有动胎之弊。笔者认为临床上其实不乏肾虚血瘀型患者。在辨证论治基础上，补肾活血以安胎，收效良好。现具体论述如下：

1 胎漏、胎动不安病因病机

1.1 肾虚为本 《中医妇科学》论述胎漏、胎动不安包括母体及胎儿两方面的因素。主要病机是冲任损伤，胎元不固。胎漏、胎动不安常见病因病机有肾虚、血虚、气血虚弱和血瘀[1]。因“肾主生殖，藏精而系胞胎”、“冲任之本在肾”。历代医家均认为肾虚为本，强调肾气对胎儿的重要作用。如张锡纯曰：“…男女生育，皆赖肾脏作强。”《傅青主女科》云：“肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”《女科经纶》述：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾精充足，肾气旺盛则任脉通，太冲脉盛而能孕育。故古今医家安胎时多以补肾入手，补肾安胎思想几乎贯穿于所有证型。

1.2 瘀血为标 瘀血是一种病理产物，也是一种致病因素。瘀血阻滞，冲任不畅，新血不生，胎元失养则发为胎漏、胎动不安。《金匮要略》记载：“妇人宿有瘀病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害也，…所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之”。《三因极一病证方论·产科二十一论评》论述：“或因顿仆惊恐，出入触冒，及素有瘾瘕积聚，坏胎最多”。王鹭霞[2]等分析，自然流产的病因复杂，包括子宫解剖异常、感染因素、免疫紊乱、内分泌异常、遗传因素等。而其中某些因素所致的病理变化，具有典型的中医血瘀特征：（1）抗磷脂抗体阳性（2）绒毛膜下血肿（3）母儿血型不合（4）抗凝蛋白缺陷（5）夫妇含有相同人类白细胞抗原（6）血液流变学指标值下降（7）血栓前状态。中西医研究相互印证瘀血亦为胎漏、胎动不安的病机之一。

1.3 肾虚血瘀因果相关 古人论述瘀血所致胎漏、胎动不安，多为癥疾伤胎或跌闪伤胎。笔者认为，现今社会女性流产、盆腔炎性疾病等日益增多，临床上不乏出现肾虚血瘀者。肾气虚弱，无力推动血行，血运迟滞而成瘀，冲任不畅，胎元失养，则发为胎漏、胎动不安。肾虚与血瘀因果相关，肾虚可致血瘀，血瘀加重腎虚。班秀文[3]认为肾虚血瘀，为先兆流产基本病机之一，而西医有“血栓前状态易导致流产”学说，二者不谋而合。研究显示血栓前状态与自然流产密切相关[4]。

2 肾虚血瘀型胎漏、胎动不安临床表现

①或有堕胎、小产史。②妊娠后出现阴道出血，量少，色淡黯，或夹血块；腰腹酸痛或下腹坠胀；头晕耳鸣；夜尿多；舌质黯红或黯淡，边尖瘀斑或瘀点，脉沉滑或细滑。③B超检查提示官腔少量积血，或胎盘部分剥离，或胎盘低置等。

3 肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗

遵循辨证施治的原则，肾虚血瘀型胎漏、胎动不安，系肾虚为本，瘀血为标，故治以补肾益气，兼活血化瘀。补肾益气，肾旺自能萌胎；活血化瘀，瘀血去，冲任通，新血生，胎有所养则自安。故对肾虚血瘀型患者的治疗，不应固守于补肾，在辨证论治基础上，兼以活血化瘀，双管齐下，方得良效。

3.1 补肾方药 补肾安胎首推寿胎丸。寿胎丸出自张锡纯的《医学衷中参西录》。它原治疗滑胎和预防流产，流传甚广，成为安胎首选方剂。寿胎丸方中菟丝子补肾益精，固摄冲任，重用为君；桑寄生、续断补肝肾，养血安胎为臣；阿胶补血为佐使。后世医家补肾安胎多在寿胎丸的基础上临证加减化裁。

3.2 活血化瘀方药

3.2.1 中药 纵观古今，活血药中常用于安胎的有续断、当归、丹参、川芎等。现着重介绍其在安胎方面药理作用，为临床辨证用药提供依据。

续断：味苦、辛，性微温；入肝、肾经；功效为补肝肾，强筋骨，调血脉，续折伤。该药既可补肾，亦略有活血之效，为安胎常用之品。药理研究表明：川续断浸膏、总生物碱、挥发油都可明显降低大鼠及小鼠子宫的收缩活性，对妊娠小鼠抑制作用强于未孕的小鼠[5]。

当归：性甘、辛、温；入心、肝、脾经；功能补血活血、调经止痛、润肠通便。药理研究显示：①对子宫具有双向调节作用。小剂量当归挥发油，对正常大鼠离体子宫略有兴奋作用，使子宫活动力略有升高；剂量增加对子宫活动产生剂量依赖性的抑制作用。当归挥发油能够剂量依赖性的抑制催产素所致的子宫痉挛收缩[6]。②免疫作用。当归多糖是当归发挥免疫作用的主要活性成分，对特异性免疫和非特异性免疫均有较强的促进作用[7]。

川芎：味辛，性温；入肝、胆、心包经；功能活血行气， 祛风止痛。研究表明：川芎所含有效成分可改善血液循环、抗凝血，并能抑制血小板聚集，有明显的抗血栓作用[8]。

丹参：味苦、微寒；入心、肝经；功善活血化瘀，调经止痛，凉血消痈。现代研究显示：孕妇随着孕周的增加，血液系统处于高凝状态，丹参通过作用于多种凝血因子而抗凝，促进纤溶缓解孕妇的高凝状态[9]。有学者通过临床观察发现，复方丹参注射液既能改善自身免疫引起的血液高凝状态，预防绒毛、蜕膜、胎盘血栓形成，又同时有效地改善滋养细胞的功能，改善黄体的功能，调节免疫功能[10]。

3.2.2 方剂 当归散：当归散是中医治疗胎动不安的传统方剂，由当归、川芎、黄芩、芍药、白术组成。张建英等[11]就当归散对先兆流产大鼠模型的治疗作用实验报导：模型组胎仔总数中约有20.02%出现瘀血，17.62%是畸形胎或死胎；当归散对以上情况有所逆转。当归散安胎作用疗效肯定。

桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丸最早载于《金匮要略》，为瘀血内阻所设的代表方。具有活血化瘀、破症散结、去瘀生新、理气镇痛等功效。现代药理学研究表明，该药可明显降低血液黏稠度，调节女性内分泌.抑制前列腺增生，提高机体免疫力.调节机体免疫功能，改善肾动能，抑制糖尿病肾病进展，改善脑缺血性损伤.抑制自发性高血压[12]。有研究者推测桂枝茯苓丸通过降低红细胞膜唾液酸酶活性而改善瘀血状态[13]。

3.2.3 现代医家活血化瘀安胎经验 杨鉴冰等[14]对胎漏、胎动不安患者中，B超提示胎盘部分剥离、胎盘部分低置、宫腔少量积血的进行辨证分析，为瘀血所致者，予服用化瘀安胎汤（炒蒲黄、炒五灵脂、白芍、黄芩、白术、丹参、桑寄生、川续断、菟丝子、炙甘草）；治疗后复查B超，显示其剥离面的瘀血面积、宫腔积血均缩小或消失。孟东红[15]认为抗心磷脂抗体导致流产的病理机制，可能是通过多种途径促进血栓形成，故以活血补肾为主方，配以清热利湿，治疗抗心磷脂抗体阳性致流产的早孕患者，取得较好疗效。

4 病案举例

庄某，女，29岁， 以“停经47天，阴道出血伴腰酸2天”于2012年10月10日就诊。患者平素月经尚调，末次月经2012年8月25日。2010年4月自然流产1胎，2012年6月于我院行“夫精人工授精术”生化妊娠，2012年9月再次行“夫精人工授精术”。9月20日查血HCG：106.68mIU/ml；孕酮：29.75ng/ml。10月9日无明显诱因出现阴道少量出血，色淡黯，夹小血块，伴腰酸楚。现求诊我院，症见：停经47天，阴道少量出血，色淡黯，夹小血块，伴腰酸楚，纳可，夜尿频多，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉沉滑。予查血HCG：21272.04mIU/ml；孕酮：20.75ng/ml。行子宫附件B超：宫内妊娠（妊娠囊39×12mm，可见卵黄囊回声，未见胚芽组织及心血管搏动）。患者既往有流产史，综观舌脉症，诊为胎动不安，证属肾虚血瘀型，治宜补肾活血安胎。处方：菟丝子20g，桑寄生15g，川断10g，归身10g，川芎6g，白术15g，山药15g，白芍10g，仙鹤草15g。水煎服，日1剂。服4剂后患者阴道出血止，腰酸减轻，无腹痛，舌边瘀点减淡。续服3剂症状消失。复查血HCG：75016.03mIU/ml；孕酮：27.75ng/ml；子宫附件B超：宫内早孕，約7+周。此后于门诊中药辨证安胎至孕3月，定期产检，至足月剖宫产一女婴，母女健康。

5 结语

综上所述，胎漏、胎动不安不乏肾虚血瘀型患者。依据辨证施治原则，有是证用是药，治以补肾活血。补肾益气固本，活血化瘀治标，标本兼顾，胎元自安。临床多在寿胎丸基础上酌情选用当归、川芎、丹参等活血化瘀之品。然三棱、莪术、水蛭等破血之品应避免使用，以防峻猛伤胎。西医研究亦证明， 补肾中药具有稳定子宫内环境，调节免疫平衡的作用；活血中药通过调节子宫机能、改善胎盘供养、增强免疫等作用，达到安胎之效。“有故无陨，亦无陨也”。纵观古医籍之论述，结合现代医家药理研究及临床实践，肾虚血瘀型胎漏、胎动不安，如辨证准确，用药适量，补肾活血安胎颇有良效。

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