新生儿胆红素脑病2例报告并文献复习

汪丙松等

【关键词】 新生儿；胆红素脑病；防治

【中图分类号】R722.19 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0011-01

高胆红素血症是新生儿住院的最常见原因之一，新生儿早期严重的高胆红素血症可能引起胆红素脑病和核黄疸，从而留下听力丧失、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给社会和家庭带来沉重负担。现就我院2012-2013年收治的2例足月新生儿胆红素脑病临床资料报告如下。

1 临床资料

例 1 ，患儿，男，6天，因纳差、皮肤黄染3天，发热1天，抽搐2次于2012年11月06日入院。患儿系G2P2，孕38周自然分娩出生，否认产伤窒息史，Apgar评分8分-10分，出生体重3300g，生后第三日出院，患儿出院后奶量减少，皮肤黄染，家长未予重视，黄染逐渐加重，1天前患儿出现发热，体温不详，反应欠佳、思睡，哭声弱，奶量较前有明显下降，无明显咳嗽、吐沫，无气促、发绀，入院前2小时发生抽搐2次，表现为头过度后仰，呈角弓反张状，四肢抖动，双眼凝视，持续约十几秒后自行缓解。入院时经皮测胆红素：26.4mg/dl，急查血生化全套示胆红素示总胆红素344.2μmol/L，间接胆红素316.20μmol/L；急查血气分析示：PH7.285，PCO242.7mmHg，PO264mmHg，BE-6mmol/L，HCO—320.3mmol/L，Na+167mmol/L，K+3.7mmol/L，提示代謝性酸中毒、高钠血症；急查头颅CT未见异常发现；11.07复查肝功能示：总胆红素：510.2umol/L，间接胆红素：488.00umol/L。11.07头颅磁共振提示高胆红素脑病改变；11.7血常规示WBC13.08*10^9/L，N61.1%，L21.4%，Hb188g/L，PLT119*10^9/L；11.7CRP阴性；11.07婴儿血型“O”型，“Rh”阳性（母亲血型“O”型，“Rh”阳性）； 11.08脑干听觉诱发反应提示双侧Ⅰ、Ⅴ波幅显著降低，波间期延长伴有反应阈﹥30dB，Ⅲ波缺失，符合新生儿胆红素脑病表现；11.9脑脊液常规、培养阴性。诊断：1.新生儿中度脱水伴代谢性酸中毒；2.高钠血症；3.新生儿胆红素脑病。患儿重度高胆红素血症，考虑脱水、代谢性酸中毒加重病情，导致胆红素脑病的发生，考虑因经济原因和输血可能带来的后果，家长拒绝换血治疗。入院后立即予以保温、给氧、补液、纠酸、光疗、输白蛋白、抗惊厥、茵栀黄口服等治疗。患儿病情好转出院后3个月脑干听觉诱发反应仍有明显异常，予以功能锻炼及神经康复治疗，12个月脑干听觉诱发反应仍有轻度异常，伴有肌张力异常，大运动及精细运动稍落后，未见中枢性协调障碍、听力障碍，或眼球运动障碍等表现。

例 2，患儿，女，10天，因哭闹3小时于2013年9月21日入院。患儿系第4胎第1产，胎龄38周，剖宫产产出，Apgar评分9分-10分，否认伤窒息史，生后第6天出院。家属诉患儿突然出现阵发性哭闹持续约3小时，急诊至我院就诊。入院急查经皮测黄疸20.8mg/dl；急查血常规：WBC 19.01*10^9/L N49.2% L38.1% Hb143g/L 9.21急查血生化：总胆红素359.10μmol/L，间接胆红素353.40μmol/L ，钠136.3mmol/L，钾4.06mmol/L，氯99.8mmol/L，血糖4.1mmol/L 。入院后当日行蓝光照射治疗过程中，患儿出现双眼凝视，脚弓反张，四肢抽动，持续约20秒。9.21胸片：两肺纹理增粗，可见斑片状影，提示新生儿肺炎；9.22CRP示阴性；9.22婴儿血型“A”型，“Rh”阳性（母亲血型“AB”型，“Rh”阳性）；9.24血培养（上、下肢）：培养三天无菌生长；9.24脑脊液常规、培养阴性；9.24头颅MRI：双侧基底节区、中脑及丘脑对称性异常信号，结合临床考虑胆红素脑病；9.24脑干听觉诱发反应提示双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波幅显著降低，波间期延长伴有反应阈﹥30dB，符合新生儿胆红素脑病表现。诊断：1.新生儿肺炎，2.新生儿胆红素脑病。患儿重度高胆红素血症，考虑新生儿肺炎加重病情，诱发胆红素脑病。因家长拒绝换血治疗，立即予以保温、给氧、抗感染、光疗、输白蛋白、抗惊厥、茵栀黄口服等治疗。病情好转后出院，目前随访中。

2 讨论

流行病学及发病机制

早在1847年Hervieux首次描述了重度黄疸的新生儿尸检时发现基底节黄染，1875年Orth观察到临床上的脑病与胆红素的升高和病理上中枢神经系统特殊区域黄染有关[1] 。虽然随着光疗、换血等治疗技术的发展，胆红素脑病发病率已经明显降低，但是近年即使在欧洲，加拿大等发达国家仍可见胆红素脑病的报道，其中有部分病例在出生时是健康的足月儿，其发生率近年甚至有增加的趋势[2， 3] ，2009年Maisels[4] 指出新生儿胆红素脑病与核黄疸并没有消失，而是被遗忘了，Mcgillivray[5] 指出世界各地仍然存在胆红素脑病发生，尤其是对那些存在高危因素新生儿。2012年国内一项多中心新生儿胆红素脑病流行病学调查研究提示我国目前新生儿胆红素脑病也并不少见[6]

血清非结合胆红素可通过血脑屏障进入神经细胞，在游离胆红素作用下，神经元的损伤以坏死为主要表现[7]，其最常见的受累核团为：基底节区的苍白球和底丘核，海马H2-3区，黑质，小脑的齿状核和蒲肯野细胞；颅神经核中的动眼、前庭、耳蜗神经核及面神经核； 除此之外，甚至脑干网状结构， 下橄榄核及脑干的其他核团及脊髓的前角细胞也可累及。

临床诊断

既往在新生儿胆红素脑病与新生儿核黄疸之间存在概念混淆，相互混用的现象， 2004年美国儿科学会推荐对于≧35周新生儿的高胆红素血症患儿，使用“急性胆红素脑病（acute bilirubin encephalopathy，ABE）”来描述生后1周出现的胆红素毒性的急性期表现，而“核黄疸” ，又称慢性胆红素脑病（chronic bilirubin encephalopathy，CBE）则用于描述胆红素毒性所致慢性、永久性的脑损伤[10] 。2005年Shapiro[11] 指出核黄疸是一个病理学名词，主要指脑神经组织的核黄染，它不仅包括胆红素所致的脑损伤，而且同时伴有相应的临床表现。

目前多数学者认为重症高胆红素血症时MRIT1WI苍白球对称性高信号[12] 是新生兒期急性胆红素脑病的重要表现特征[13， 14] ，其与血清总胆红素（total serum bilirubin，TSB）、胆红素/白蛋白比值及严重高胆红素水平暴露时间有密切关系，新生儿慢性胆红素脑病MRI表现则为苍白球在T2WI对称性的高信号影[13]，有时底丘核也有同样的改变，胆红素脑病终末期甚至会出现海马体积减小。新生儿高胆红素血症对脑干听觉诱发反应（brainstem auditory evoked response，BAER）的影响早有广泛报道，Jiang[15] 等发现脑干听觉电生理学的抑制与足月儿高胆红素血症的严重性具有相关性。此外，由于胆红素对脑细胞膜上Na+-K+-ATP酶有抑制作用，可干扰脑细胞能量代谢，使近年磁共振波普用于新生儿急性胆红素脑病诊断的报道日益增多[16， 17]

2002年Johnson等提出ABE的诊断标准[18] 即3项临床表现：激惹、肌张力增高伴早期头后仰及角弓反张，同时符合以下任何一项：嗜睡、不进食、肌张力交替改变、尖叫哭声及脑干诱发电位不能通过，该标准被国内外多数学者认可。2004年美国儿科学会把ABE分为初期、中期及极期。初期表现为嗜睡，肌张力减弱，吸吮力弱，经过恰当和及时的治疗，此期是可逆的；中期表现为中度迟钝，易激惹，张力亢进，可高度兴奋和哭声高尖，也可嗜睡及肌张力减低交替出现，张力亢进主要表现为颈后仰和角弓反张，此期大多是不可逆的；极期表现为显著的颈后仰和角弓反张，哭声尖锐，食欲减退，呼吸暂停，高度兴奋，极度迟钝至昏迷，有时出现癫痫发作甚至死亡，此期的中枢神经系统损害是不可逆的[10] 。CBE视受累及的神经核团部位不同而有不同临床表现，Shapiro[19] 等指出根据受累神经定位，核黄疸可分为以下四种类型：（1）典型核黄疸；（2）以运动障碍为主的核黄疸；（3）以听觉障碍为主的核黄疸；（4）轻微核黄疸或者胆红素所引起的神经功能障碍。临床上典型核黄疸表现为核黄疸四联征，即有听觉神经受损伴或不伴听力丧失或耳聋；肌张力异常伴或不伴手足徐动症；动眼神经不全麻痹；牙釉质发育不良。

防治

2004年美国儿科学会提出[20] “处理新生儿黄疸的目标是防止出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病”。文献报道国内目前对新生儿黄疸的诊断和治疗可能纯在两种特殊状态[21] ：一方面由于担心高胆红素血症导致胆红素脑病而出现过度诊断与过度治疗；另一方面形成对胆红素脑病的影响因素认识不足，以及对新生儿出生早期胆红素监测不足而出现延误诊断或未得到及时治疗而导致核黄疸。对于新生儿胆红素脑病的防治重点是对新生儿黄疸早期干预，防止重症高胆红素血症和胆红素脑病的发生，及时去除诱发胆红素脑病的高危因素，如窒息、感染、酸中毒、新生儿溶血病、水电解质紊乱、不合理应用等。重视对生后72小时内出院新生儿的随访工作，对于已经发生胆红素脑病的患儿早期治疗，后遗症期早期干预智能与运动发育。

综上所述，新生儿胆红素脑病在国内仍然不少见，因此提高儿科医师对胆红素脑病的认识，对预防新生儿胆红素脑病的发生，提高我国人口质量具有重大意义。

图1，例1患儿头颅MRIT1WI苍白球对称性高信号（箭头所指），MRIT1W2未见异常；Figure1， bilateral，symmetric hyperintense in the globus pallidus on T1W1 in case 1（indicated by arrow above），MRIT1W2 did not see abnormalities .。图2，例2患儿头颅MRIT1WI双侧苍白球对称性高信号（箭头所指），MRIT1W2未见异常； Figure2，bilateral，symmetric increased signinal intensity in the globus pallidus on T1W1 in case 2（ indicated by arrows），MRIT1W2 was the same with case 1。

参考文献

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[Z]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2011296.

[2] Sgro M， Campbell D M， Kandasamy S， et al. Incidence of chronic bilirubin encephalopathy in Canada， 2007-2008[J]. Pediatrics，2012，130（4）：e886-e890.

[3] Cortey A. [Kernicterus： the comeback][J]. Arch Pediatr，2012，19（9）：897-899.

[4] Maisels M J. Neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus - not gone but sometimes forgotten[J]. Early Hum Dev，2009，85（11）：727-732.

[5] Mcgillivray A， Evans N. Severe neonatal jaundice： is it a rare event in Australia？[J]. J Paediatr Child Health，2012，48（9）：801-807.

[6][Clinical characteristics of bilirubin encephalopathy in Chinese newborn infants-a national multicenter survey][J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi，2012，50（5）：331-335.

[7] Hanko E， Hansen T W， Almaas R， et al. Synergistic protection of a general caspase inhibitor and MK-801 in bilirubin-induced cell death in human NT2-N neurons[J]. Pediatr Res，2006，59（1）：72-77.

[8] Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics，2004，114（1）：297-316.

[9] Shapiro S M. Definition of the clinical spectrum of kernicterus and bilirubin-induced neurologic dysfunction （BIND）[J]. J Perinatol，2005，25（1）：54-59.

[10] 翁淑萍，施跃全，方如旗等新生儿急性胆红素脑病的磁共振成像表现及其诊断价值[J]. 福建医科大学学报，2012，46（1）：64-67.

[11] Manchanda S， Prasad A， Baruah B P. MRI findings in kernicterus[J]. Indian J Pediatr，2013，80（2）：181-182.

[12] Cece H， Abuhandan M， Cakmak A， et al. Diffusion-weighted imaging of patients with neonatal bilirubin encephalopathy[J]. Jpn J Radiol，2013，31（3）：179-185.

[13] Jiang Z D， Liu T T， Chen C. Brainstem auditory electrophysiology is supressed in term neonates with hyperbilirubinemia[J]. Eur J Paediatr Neurol，2013.

[14] Kamei A， Sasaki M， Akasaka M， et al. Proton magnetic resonance spectroscopic images in preterm infants with bilirubin encephalopathy[J]. J Pediatr，2012，160（2）：342-344.

[15] Kamei A， Sasaki M， Akasaka M， et al. Proton magnetic resonance spectroscopic images in preterm infants with bilirubin encephalopathy[J]. J Pediatr，2012，160（2）：342-344.

[16] Johnson L. Reply[Z]. 2003.141，214-215.

[17] Shapiro S M. Chronic bilirubin encephalopathy： diagnosis and outcome[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（3）：157-163.

[18] New guideline for management of hyperbilirubinemia in newborns[J]. Adv Neonatal Care，2004，4（4）：225.

[19] 丁國芳. 关于新生儿黄疸诊治问题的思考与建议[J]. 中华儿科杂志，2010，48（9）：643-645.