人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折体会

李真

【摘要】目的：探讨双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折的临床应用。 方法：2010年3月一2013年10月选用双极人工股骨头置换治疗65岁以上股骨转子间粉碎性骨折32例，男18例，女14例，年龄72- 91岁。取后外侧切口，术中注意保留大小粗隆部位的骨折块，争取将其重新复位，用钢丝固定，安放人工股骨头。对住院时间、术后负重、行走时间并发症及术后病死率进行随访观察。结果：32例术后均获6-28个月随访，平均16. 2个月。住院时间平均16 天，术后30例31天完全负重行走，2例因其他内科疾患扶拐行走。结论：双极人工股骨头置换治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折，术后恢复好，能旱期负重下地，并发症少。

【关键词】股骨转子间骨折；双极股骨头置换；骨质疏松

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0007-01

人工髋关节置换日益广泛用于治疗多种髋关节疾病，临床报道己获得良好的治疗效果。针对高龄骨质疏松股骨转子间骨折患者，传统治疗方法不能达到迅速良好的治疗效果。为解决这一难题，2010年3月-2013年10月我们选用双极人工股骨头假体置换治疗32例，效果较好，报告如下。

1临床资料

1. 1一般资料

木组男18例，女14例。年龄72- 91岁。右侧15例，左侧17例，均为不稳定性骨折。按Evan's分型， IIIA型14例，IIIB型12例，IV型6例。伤后至手术时 2-6 d。全部选用国产的骨水泥型双极人工股骨头假体。

1. 2手术方法

手术采用改良Gibson切口，打开关节囊，暴露转间骨折端，保留小粗隆与大粗隆等部位的大骨块，注意保护大、小粗隆上的肌肉筋膜纤维的附着处。在大、小粗隆部骨块上钻孔，用直径1 mm钢丝穿过.，缠绕捆绑在股骨上端，盡可能达到解剖复位。骨质疏松较明显者注意防止钢丝撕裂骨皮质，小的碎骨块予以保留，术后填充骨折缝。内旋患肢，距小转子上15 m m斜形切割，取出股骨头.，修正股骨颈残端。股骨矩尽可能保留。 股骨髓腔准备时，因骨质疏松，骨皮质变薄，扩髓时从小到大依序扩大股骨近端髓腔至合适，除净腔内物。探测扩髓时钢丝情况。采用第3代骨水泥技术，以便骨质与骨水泥良好接触及假体牢固固定。插入人工股骨柄，对准小转子后向外旋0. 5-1. 0 cm.使假体，将假体柄与股骨额状面成12-150前倾角插入髓腔，.以大粗隆为标志，假体股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上，可用于确定人工假体插入深度与角度。待骨水泥固化后，将小的碎骨块填充粗隆部骨折缝与缺损。股骨头复位、止血_、缝合。

1.3 术后处理

患肢无需外固定及其他制动，静脉滴注抗生素预防感染并调节水电解质平衡。术后第2天可坐起，一般术后1周下床站立，术后3周可在家人保护下扶助步器行走。6周后可完全载荷行走。

2结果

本组手术时间35-80 min（平均40 m in）。术中补血0- 600 ml，平均400 ml，手术无休克、死亡、伤口感染、下肢深静脉栓塞、肺栓塞和脱位等并发症，术后X线片显示假体固定位置好，大、小转子骨折块已复位固定， 平均随访16. 2月，X线片提示：臼杯和股骨头假体均无松动，Harris评分75- 99分，平均85分，全部患者均能在室内不扶拐或扶单拐无痛行走，髋关节功能完全能满足这些老年患者一的生活自理

4讨论

治疗股骨粗隆间骨折的内固定器材很多，常见的有Richards滑动加压螺钉板、γ-髓内钉、Ender钉、AO/ASIF角钢板、Jewett钉及Mclaughlin鹅头钉等。除了后两者目前临床上已基本淘汰不用之外，其他内固定器材对稳定的股骨粗隆间骨折均可取得较好的效果。但对于不稳定的股骨粗隆间骨折，即使是目前应用效果最好的 Richards滑动加压螺钉板，如果小粗隆及股骨距骨折片不固定或固定不牢，负重依然可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形，季卫锋等（1）认为老年人常伴有明显的骨质疏松症，加之不稳定骨折本身的影响，DHS，DCS内固定常不能获得满意的疗效因为对严重粉碎性骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又使原已损伤的血运遭到进一步破坏影响骨折的愈合。内固定失败的原因有骨折不稳定、明显的骨质疏松症、没有解剖复位等因素。

老年骨质疏松病人发生不稳定的粉碎性股骨粗隆间骨折，不容易固定，出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合，而且内固定术后，卧床时间长（6--12周），容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，严重地威胁患者的生命。人工股骨头置换治疗老年骨质疏松病人不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折，减少了患者卧床的时间，患肢能尽早下地负重行走，避免了髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生，并且缩短住院时间，减轻了病人的经济负担。陆勇（2）等对40例粗隆间骨折的治疗发现，保守治疗死亡率高，内固定治疗失败率高，致残率高，相对卧床时间较长。目前，国外已将人工股骨头置换的适应证放宽到股骨粗隆下骨折及类风湿关节炎患者的稳定型粗隆间骨折。但笔者仍强调严格掌握其选择标准，即：年龄70岁以上，患有骨质疏松症，必须是不稳定、粉碎性粗隆间骨折。

选用双极长柄型人工股骨头假体治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折，主要是为了获得良好的稳定性。粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，为了保持股骨的长度，如使用为股骨颈设计的标准人工股骨头假体，插入股骨髓腔内的股骨假体柄相对较短，会影响其稳定性。为正确安放假体的深度与角度，我们建议尽可能恢复大、小粗隆的解剖结构，在大、小粗隆上各钻孔，用1 mm钢丝捆绑固定（钢丝紧贴骨面以免损伤伤坐骨神经）。先保持股骨粗隆部的连续性.以解剖标志安放假体的深度与角度。如不能复位.可将假体柄与股骨体额状而成12-150前倾插入髓腔.其假体股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上.如假体股骨头中心在大粗隆顶端之上.患肢会加长.无法复位；否则若低于大粗隆顶端之下.患肢会缩短。本组术中大、小粗隆复位均较满意.术后未见患肢过长或过短的现象发生。

粗隆间粉碎性骨折后，作为人工股骨头置换过程中的有些重要骨性标志如小粗隆、大粗隆因骨折而移位，因此，术中如何确定假体的前倾角及股骨的长度，成为手术成败的关

键问题。通过摸索，方法是将假体柄与股骨体额状面成120一150前倾插人髓腔，将大粗隆解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，假体股骨的中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，如果股骨头中心在大粗隆顶端之上，患肢将会太长，无法复位，如果股骨头中心在大粗隆顶端之下，患肢就会过短。

骨水泥应用的关键是保证假体、骨水泥、骨皮质三者之间的紧密接触，所以必须在术中使用骨水泥。大转子间是多组臀肌的附着点，术中必须保留可用钢丝“8”字捆扎固定。本组2例使用加长假体，是否需要采用特制假体，我们认为应根据骨折类型而定，绝大多数情况下不需使用特制假体，但对于转子下严重粉碎骨折的病例可考虑使用特制假体。

以上表明，双极长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松患者不稳定粉碎性转子间骨折是行之有效的方法，术后功能好、可早期下床负重锻炼和减少并发症，提高生存质量。只要严格掌握手术适应症，可作为老年性骨质疏松不稳定粉碎性转子间骨折治疗选择之一 。

参考文献

[1]季卫锋 童培建 章建华 等 人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折中华创伤杂志2005，3（21）：226-228

[2]陆勇 胡裕桐.毛宾尧 高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换 实用骨科杂志2004， 4（10）：117-119