医疗机构医保管理面临困难的原因及对策研究

【摘要】近年来为了解决居民“看病难、看病贵”的问题，我国积极推进医疗保障制度。然而由于我国医疗保障制度起步较晚，相关管理制度在短期内还没有得到完善，医保管理专业人才相对较少，导致了我国的医疗保障制度没有更好的发挥出其应有的作用。本文列举了我国目前所面临的医保困难，分析了相关原因，提出了合理的对策。

【关键词】医疗机构 医疗保险 管理困难 原因 对策

一、引言

建立完善的医疗保障体系是我国医疗体制改革的重中之重，它通过强制性的医疗保险政策为人民提供完善的医疗服务，尽量的减少患者的医疗费用，可以说医疗保障制度关系到人们的切身利益，是维持社会和谐稳定的基本国策。但是随着医疗保障制度的不断深化与改革，其覆盖面积越来越大，各种新政策也不断出台，这无疑给医疗机构的医保管理工作带来的巨大的挑战。为了防止矛盾的计划，其实为人民提供更好的医疗服务，必须加强医疗机构、患者、医疗保险提供方之间的合作，积极改革医疗管理制度。

二、对医疗保险的认识

医疗保险是社会保险的一种特殊形式，投保人缴纳一定的保险金后，若发生保险合同约定的医疗行为就可以从医疗保险机构获得一定的经济补偿。它具有转移风险和补偿转移的功能，是一种国家政策引导下的强制性、社会性、互济性的保险制度。

三、医疗机构医保管理面临困难的原因分析

（一）看病难、报销难

我国现行的医疗保险制度为了自身管理上的方便，多采用定点就医、定点报销的原则。大多数人都只能在户口所在参加医疗保险，而对于外出打工人员来说因为小病就回户口所在地进行治疗就显得不现实，这也就导致了看病难、报销难的问题。

（二）转院难、出院难

因为医疗机构的经济收益是与患者的医疗保险费用成正比的，所以部分医院为了追求自身的经济效益，对于享有医疗保险的患者存在恶意的引导，故意夸大病情，不顾患者实际病情为患者做大量的无关的检查、开高价药。在患者要求转院或出院事故意拖延手术办理时间，不但给患者造成了巨大的经济压力，而且还耽误了患者转院和出院的办理。

（三）工作人员素质不过关

医疗保障体系是一个复杂的政策性的体系，并且随着医疗保障体系的不断改革深化，政府出台了大量的新政策。医护人员在面对大量的日常工作的同时，很难有时间学习个性新的政策。同时，医疗机构的发展重心多放在经济效益上，而忽略了对员工的培训。

（四）医疗保险费用控制困难

医疗保险费用控制困难主要是由其结算方式落后引起的，目前我国所采用的医疗保险结算方式主要是平均定额法，这种结算方法保证了医疗机构不会受到经济上的损失，但是去将风险转移到了保险机构和患者身上。

（五）医保政策不够了解

参保人员对医保政策不够了解也给医保管理造成了巨大的困难。一方面是患者对相关政策的不了解使得医疗机构和医生有了乱收费的可乘之机，另一方面患者为了“不得罪”医生而自动放弃自己享有的监督权。

三、解决医疗机构医保管理困难的策略分析

（一）做好医疗人员的继续教育工作

医疗人员必须定期接受一定时间的继续教育，继续教育的内容可以包括对国家医疗保险政策的解读，对医疗保险的工作人员和各个科室的针对性培训等，从而保证他们能正确把握国家政策的内涵，提高他们的专业技能，以此规范自己的行为。通过继续教育，引导医疗人员养成正确的价值观念，杜绝医疗人员为自身谋求非法利益的行为。

（二）医疗人员自觉树立正确的价值观念

医疗人员要自觉树立为人民服务、为人民着想的奉献精神，担负起治病救人的光荣职责，多站在患者的角度考虑问题，改变不管实际开高价药的不良行为。为规范医疗人员的行为，可以用医保服务协议的形式明确各方的权利义务关系，协议中要明确对医保患者治疗的具体要求和处罚措施，规定好指标量化工作，比如对用药率、费用分配率等制定具体的行业标准。

（三）加强信息公开化和社会监督体制建设

医院要做好信息公开化工作，定时公布各项指标的数据和分析报告，包括药品的统一标价，诊疗费用等，供社会各级监督。为方便患者查询，要提供配套的跟进服务，保证患者能随时查询到治疗中的费用详单、费用报销情况，预计同类疾病治疗费用均值等数据。还要建立专门的监督服务部门，方便对治疗结果有异议的患者，提请争议第三方判定处理。社会各界要共同监督，勇于同不法行为作斗争，严厉打击恶意开贵药，开高利润药品的行为，成立办公室或设置检举箱，公布监督联系方式自觉接受群众监督举报。

（四）建立严格的考核评价制度

首先，要结合监督管理的结果和医疗水平，对定点医疗机构进行等级评级，评级结果在权威电视台、网络中向公众公布，对等级低的医院也要采取特殊处理措施，督促其制定整顿措施，情形严重的撤销其准入资格。其次，要充分利用信息化和数据库技术，对每位医务人员建立电子化档案，根据考核实时变更记录，奖惩要分明，建立考核评价制度。个人档案的结果要与最后的奖金挂钩，提高大家的积极性，严肃处理违法乱纪人员，奖励先进工作者。还可以回访患者，建立满意度调查制度，作为评价制度的重要参考。

（五）实行完善合理的结算办法

医保问题难处理，关键就在于结算办法没有规范化的标准可以依据，造成医疗资源的不合理利用，乱用药，乱检查，夸大疾病的情况也时有发生。为此要做好费用结算工作，具体来看，在费用审核时要严格参照标准，仔细核对收费价格，同时注意监督医疗人员的用药是否存在滥开高价药、滥检查的情形。转诊转院审批要有据可依，在转院百分比内审慎处理，要制止非合理的或重复性的特殊检查，灵活做好异地安置人员医疗费用报销工作。

四、结语

综上所述，我国医疗保障的管理工作是一项长期而又艰巨的任务，加强医疗保障的管理，及时的解决医疗保障体系中出现的各种问题，能够切實的为广大人民群众提供更好的医疗服务，促进我国医疗事业的健康发展。

参考文献

[1]李万华，张艳芳.医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策[J].实用全科医学，2007，04：365-366.

[2]胡学军，郑剑霄.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策[J].中国医药导报，2009，15：120-122.

[3]彭玲，王昌明，陶秀萍，周桥玉.医院医保拒付管理存在的问题及对策[J].中国医院，2013，10：64-66.

[4]黄李凤，杨车亮，姚岚，王前强，项莉.我国医疗保险与医疗机构互动的研究综述[J].中国卫生事业管理，2012，12：913-915.

[5]吴旭东，宫明.医保管理中的问题及对策分析[J].中国医学装备，2010，10：22-24.

作者简介：李伟萍（1974-），女，汉族，湖南株洲人，高级会计师，研究生，研究方向：医保管理。