2013年我院万古霉素临床应用专项点评结果分析

赖善城 肖一星 林素珍

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩 364000）

2013年我院万古霉素临床应用专项点评结果分析

赖善城 肖一星 林素珍

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩 364000）

目的：评价我院万古霉素的临床应用情况。方法：参照《抗菌药物临床应用指导原则》和《万古霉素临床应用中国专家共识（2011年版）》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，对我院2013年1-11月出院患者使用万古霉素的110份病历共110例次的用药情况进行回顾性调查。结果：符合适应证标准96例（87.27%）；符合剂量与用法标准50例（45.45%）。结论：通过药物使用分析，严格掌握适应证，减少盲目经验用药，有助于提高万古霉素的合理用药水平。

万古霉素；处方点评；合理用药

万古霉素是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等所致重症感染的首选药，随着在临床使用量的增加，出现了耐万古霉素肠球菌。因此，合理应用万古霉素对防止新的耐药菌的产生及流行具有重要意义。回顾性调查我院2013年1-11月住院患者使用万古霉素的110份病历，收集相关数据，进行统计分析，以评价该药的使用情况，为临床合理应用提供依据。

1 临床资料及方法

1.1 病历选择

选择2013年1-11月我院使用万古霉素（稳可信）的所有住院病历，共110份110例次。其中男66例，女44例；平均年龄为55.09岁，最大92岁，最小19岁。

1.2 万古霉素使用评价标准

卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、《万古霉素临床应用中国专家共识（2011年版）》[1]、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[2]并结合其药品说明书。

1.2.1 适应证标准①耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是MRSA或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎球菌所致感染；②青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；③粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性球菌感染的患者；④口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

1.2.2 剂量及用法标准通常每天用盐酸万古霉素2 g，每6 h 500 mg或每12 h 1 g；老年人每12 h 500 mg或每24 h 1 g；儿童、婴儿每天40 mg/kg，分2～4次静滴；溶媒仅可选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液。滴注浓度：万古霉素浓度低于0.5%，滴注时间60 min以上或以不高于10 mg/min的速度给药。当每次剂量超过1.0 g时，输注时间应延长至1.5～2.0 h，但无需采用持续静脉滴注方式。

1.2.3 管理指标处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量≤24 h。病程记录：有抗菌药物特殊用药申请或病程中有记录（副主任及以上医师查房意见、抗感染专家会诊意见等）。

1.3 调查方法

通过对病历查阅，获取有关万古霉素的临床使用信息。具体调查项目包括：病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、剂量、用法、使用时间、细菌培养及药敏试验情况、使用有无副主任及以上医师查房和抗感染专家会诊意见等。将上述调查结果进行汇总分析，与拟订的万古霉素使用标准进行对比，评价其合理性。

2 结果

2.1 万古霉素使用科室分布情况

110例患者中，泌尿系感染、肺炎、血流感染和颅内感染患者多见，具体科室分布情况详见表1。

2.2 万古霉素治疗适应证情况

110例中96例符合万古霉素治疗适应证标准[3]，其中66例为药敏试验检出金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、屎肠球菌和粪肠球菌等对万古霉素敏感严重感染患者；12例为粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性球菌感染患者。有6例检出屎肠球菌，但对其他药物如青霉素和高浓度庆大霉素敏感而选择万古霉素，适应证掌握较松；细菌培养结果阴性的有32例，12例未进行微生物标本送检。见表2。

表1 万古霉素使用科室分布

表2 96例患者具有万古霉素适应证的感染类型

2.3 万古霉素使用剂量与用法情况

不符合剂量与用法标准的共60例92次，见表3。

2.4 用药疗程

在连续用药时间方面，连用10 d以上的有16例（14.54%），其中连用14 d以上的有8例（7.27%），最长达34 d，为一慢性骨髓炎患者。连用在5 d以上10 d以下的有42例（38.18%），连用在5 d以下的有44例（40.0%），主要为泌尿系统感染，或一些病情严重自动出院的患者。泌尿外科患者原发疾病多为肾、输尿管结石、前列腺增生并尿潴留，当合并有急性尿路感染，经敏感的抗菌药物治疗3～5 d症状明显好转后停药，符合《抗菌药物临床应用指导原则》中规定的疗程。

表3 万古霉素使用剂量与用法不符合规定情况

2.5 万古霉素与其他抗菌药物联用情况

在共110例次中，联合用药情况普遍，大部分联用抗革兰阴性菌药物或抗真菌药物；二联、三联和四联以上用药分别占31.82%、29.09%和13.64%，单一用药仅占25.45%。82例联合用药患者具有万古霉素适应证的70例，占85.36%，患者主要是病情危重、白血病及恶性肿瘤化疗后、颅内感染、败血症或微生物培养有革兰阴性菌如大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，或因患者基础疾病多、免疫功能抑制、病情严重，合并真菌感染的机会增加而使用抗真菌药物。无联合用药适应证主要体现在如培养为金黄色葡萄球菌使用万古霉素＋莫西沙星，万古霉素＋头孢硫脒，针对革兰阳性菌加用莫西沙星、头孢硫脒没有必要；无明确革兰阴性菌感染加用碳青酶烯类、第三代头孢菌素，属无适应证用药；另1例患者痰培养为大肠埃希菌，产超广谱β-内酰胺酶，使用万古霉素＋氨曲南，氨曲南对产超广谱酶细菌疗效差，属选药不当。

2.6 万古霉素使用管理情况

有12例（10.9%）出现医师越权使用情况；有36例（32.73%）病程中无副主任或以上医师使用万古霉素时的查房记录；有48例（43.64%）未请抗感染专家会诊；无抗感染专家会诊及副主任或以上医师查房记录的有12例（10.9%）。

2.7 临床疗效及不良反应发生情况

110例患者经万古霉素治疗后好转100例（90.9%），无效10例（9.1%）。因我院血药浓度监测未开展，以上病例均未进行万古霉素血药浓度测定。110例中出现不良反应6例（5.45%），其中出现皮疹4例、肾功能损害2例；发现不良反应后及时停药及对症处理，症状得到控制。

3 讨论

3.1 合理使用抗菌药物首先要明确致病菌及其药物敏感性，才能正确掌握用药指征。最有效的方法是以细菌学诊断为依据，有条件时应结合细菌分离涂片及培养学检查结果，并通过药敏试验，选择合适的抗生素。临床医生对药敏试验有待进一步重视，这是合理使用万古霉素的重要环节。对于重症感染，在未确定致病菌前可以采用经验治疗，如降阶梯治疗，但对感染严重程度的判定并不应该仅凭经验，也应有评价的指标，如C反应蛋白（CRP）水平和降钙素原（PCT）的监测等。

3.2 加强合理使用抗菌药物的学习，临床药师可以小讲座的形式向医师介绍各类抗菌药物的药动学特点、抗菌谱、不良反应及药物相互作用等知识，以指导其合理用药，避免不良反应的发生。

3.3 完善电子病历中临床合理用药监控系统，对医师处方权限进行限制，使用抗菌药物时系统自动提示是否送检、是否有抗感染专家会诊、剂量与用法正确与否等，有效地规范了抗菌药物的管理。通过此次调查，对我院2013年万古霉素的临床使用情况有了初步了解，与万古霉素使用标准相比，不合理用药问题时有发生。在实际临床工作中要严格掌握万古霉素的适应证，积极进行药敏试验，结合患者的病情、生理病理状况、药动学及实验室检查结果等综合制定抗感染方案，同时，

医院应结合本院实际情况制定并执行万古霉素类药物临床使用标准，将有助于减少盲目的经验性用药，提高万古霉素类药物临床应用的合理性。

[1]万古霉素临床应用中国专家共识专家委员会.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.

[2]卫生部办公厅.北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）[S].卫办医管函[2012]1179号.2012-12-26.

[3]吴明东，丁汀，魏妙华，等.151例住院患者万古霉素用药分析[J].药物流行病学杂志，2013，22（1）：9-11.

Result Analysis of Special Comments of Clinical Application of Vancomycin in Our Hospital in 2013

Lai Shancheng，Xiao Yixing，Lin Suzhen（The Second Hospital of Longyan City of Fijian Province，Fujian Longyan 364000，China）

Objective:To evaluate the clinical use of vancomycin in our hospital.Methods:A retrospective survey was conducted on the application of vancomycin in discharged patients（110 prescriptions of 110 cases/times）in 2013 according to The Guiding Principle of Clinical Use of Antibacterials，The Chinese Expert Consensus for Clinical Application of Vancomycin（2010 Edition），and The Guidance of Special Comments on Prescription in Beijing Medical Institutions（Trial）.Results:About 96 cases（87.27%）met the criteria of therapeutic indications and 50 cases（45.45%）met the criteria of dosage and administration.Conclusion:Through the analysis of drug use，to strictly control the indications and reduce blind medication by experience will be helpful to promote the level of rational use of drugs.

Vancomycin；Prescription Comment；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.06.002

2014-04-29）

赖善城，男，副主任药师。研究方向：抗菌药物合理应用、监测管理。通讯作者E-mail：shanchlai@163.com