基于利益协调的医患纠纷解决机制

安民兵

摘要：当前我国医患纠纷呈现出尖锐化、群体性、社会性等新特点，究其根源主要在于医患利益关系失衡。构建医患利益导向、利益表达、利益调节、利益补偿、利益约束和利益矛盾疏导等机制，最终促进医患双方利益的协调，是防范及解决医患纠纷问题的基本思路。医患利益协调机制的实施是一项系统工程，需要政府、组织和社会等层面的协同努力。

关键词：利益协调；医患纠纷；利益表达；利益调节；矛盾疏导

中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1008-7168（2014）02-0037-06

当前，我国正处于社会变革期，利益格局深刻调整，利益主体多元化，收入分配制度存在一定的不合理性，导致各种社会矛盾不断激化，医患纠纷就是其中之一。诸多研究及实践表明，医患纠纷的形成原因复杂，处理难度大，但是归根到底，医患纠纷的根源还是在于利益关系的严重失衡。因而，构建医患利益协调机制，保障医患双方的根本利益是解决医患纠纷问题的基本出路。

一、医患纠纷的现状

自21世纪以来，随着我国医疗体制改革的加快，人民群众日益增长的福利保健需求和有限的公共卫生资源之间的矛盾日益突出，加之人们的法律观念和维权意识不断提高，导致医患纠纷不断，恶性冲突事件偶有发生。2012年3月23日，哈尔滨某医院患者李某持刀向4名医生行凶，致一死三伤，之后李某也被判为无期徒刑。此案不仅造成医患双方两败俱伤，而且造成了较为恶劣的社会影响，引发人们对于医患关系的诸多思考。总体而言，当前我国医患纠纷呈现出一些新的特点，主要表现在以下三个方面。一是尖锐化。医患双方从最初内心的敌意、被剥夺感和不信任上升到行为的纠纷和矛盾，攻击、暴力等人身伤害行为时有发生。二是群体性。患者和医护人员之间的矛盾逐级演变为患方和医方（包括医疗机构）之间的矛盾，再到社会其他无关人员参与的群体性事件，如医闹、静坐、上访等。三是社会性。医患关系历来都是热门话题，社会关注度较高，一旦医患双方发生纠纷和冲突，经媒体曝光后，社会负面影响恶劣，医疗秩序和诚信都会受到普遍质疑。

现行的司法诉讼、行政调解、医患双方自行协商等三种医患纠纷传统解决途径均存在不足。比如，司法诉讼的取证难度大，赔偿标准难以把握，处理时间过长；行政调解因为涉及卫生行政部门的干预，难以摆脱“裁判员”偏袒“运动员”的嫌疑，往往有失公允；医患双方直接协商因为彼此缺乏信任而防范有余，涉及根本利益时，双方都有可能寸步不让。最关键的是，三者往往都很难权衡医患纠纷中牵涉到的各种利益关系。

自2006年以来，我国太原、宁波等城市先后成立医疗纠纷人民调解委员会等“第三方”机制。实践表明，人民调解的成功率较高，在一定程度上有利于缓和医患冲突，但无论是机构的性质（大多依附司法或卫生部门），还是人员的组成（医学专家、法律工作者等），都很难完全摆脱行政色彩，而且性质、功能和内容的定位比较模糊，导致患方的参与度不高，难以获其充分的信任，以至于目前主要停留在地方的经验性探索层面，尚未形成统一的模式。

医患关系理应是一种为了共同战胜疾病的合作关系，何以造成如今的纠纷和冲突不断，甚至愈演愈烈之势？就其本质而言，医患关系是一种对立统一的关系。其中，统一性占主导地位，因为医患双方都致力于疾病的攻克；对立性则表现为理想主义期待与现实结果之间的差距，患方未能获得理想的医疗保障，医方感受不到从医的安全和荣耀。但是，这种对立性可以通过加强体制改革、机制建设予以解决或改善。所以，处理好医患关系关键在于如何以满足医患双方的需要为基础，保障双方的利益处在一个合理的边界，达到协调平衡。相反，如果过分强调某一方作为主体的权利而忽视了其同时作为客体的义务，就极有可能导致医患关系的严重失衡。

二、利益协调是解决医患纠纷问题的基本思路马克思指出：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”[1]（p.103）从本质上来说，利益是主体以一定的社会关系为中介，以社会实践为手段，使主体与需要对象之间的矛盾状态得到克服，即需要的满足[2]。利益可以是物质的，如经济利益，也可以是非物质的，比如精神需要、尊重需要、权力、声望等。利益可以是个人的，也可以是公共的、国家的。毫无疑问，医患关系是一个涉及多方利益的复杂问题，有医方的个人利益，有患方的个人利益，也有医疗机构、体制的公共利益。在医患纠纷中，有患者与医护人员之间的直接利益冲突（比如，一些医生收红包、乱收费，加重了患者的经济负担）；也有医患双方与医疗体制之间的非直接利益冲突（比如，医患双方都对医疗行业缺乏安全感，共同反映了医疗体制的弊端）。在当前市场经济的浪潮中，医患关系中的各种利益冲突容易导致利益关系失衡，纠纷乃至冲突在所难免。

美国人本主义心理学家马斯洛认为，个体的需要由低到高分为五个层次，分别是生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。其中，生理、安全、社交需要是低级需要，尊重和自我实现需要是高级需要。医患双方作为社会成员之一和医患关系中的两大主体，在个体生存和发展过程中均有相应的需要，患方需要获得生命健康保障、知情同意权、隐私的尊重、情感关怀等，医方需要获得与工作强度相对等的报酬、患方的尊重和理解、人身权的保护等。根据马斯洛的理论，个体五个层面的需要都应该受到尊重。相反，一旦这些需要得不到满足，就有可能认为自身利益受到剥夺而引发违反法律或道德的行为，出现患方的医闹、行凶等非理性维权行为与医方受经济利益驱动的收红包、乱收费等行业不正之风。在哈尔滨某医院医患纠纷案件中，患者李某行凶的直接原因是自己的求医权遭到拒绝，自身的某种需要未能得到满足而由此认为利益受到侵害。可以说，利益不仅是医患双方争夺的焦点，也是医患冲突的直接动力[3]，医患纠纷的根源还是在于医患之间的利益失衡。

利益协调是对人们的利益观念和行为，以及人与人之间、主体与客体之间的各种利益关系进行的必要调整，使不同利益主体之间、利益的主客体之间达到一种和谐的状态。党的十八大报告明确提出“畅通和规范群众诉求表达、利益协调、权益保障渠道”，表明促进社会各个主体之间的“利益协调”是我国加强社会建设、构建和谐社会的现实要求。事实上，利益协调的思想由来已久。尽管马克思和恩格斯没有明确提出利益协调的概念，但是他们的著作中有不少关于利益关系和利益矛盾的论述。马克思主义利益观认为，个人的全面、自由发展必须以现实利益的满足和协调为条件，人追求自由全面发展的过程又有助于增加获取利益的方式、手段和工具，从而在创造更多物质财富的基础上，获得更多利益以及使不同利益之间达到协调[4]。我国儒家文化包含着深刻的经济伦理思想。比如，利益是可以追求的，“富而可求也，虽执鞭之士，吾亦为之”，但是利益的获得要讲究手段的正当性与合法性，“义以为上”，“见利思义”。发生利益纠纷时，讲究和气生财。在处理不同层次的利益关系上，就国家统治者而言讲究的是“民为贵，社稷次之，君为轻”[5]。这些关于利益的本质、利益的主体、处理利益关系的原则、利益协调的重要性、利益协调的目标等思想，都为医患之间的利益协调提供了思想基础和理论依据。

在现实层面，以利益协调为基本思路，促进和谐医患关系的构建至少具有三方面的作用。一是个人层面以尊重和满足个体的需要为基础，畅通利益表达渠道，有利于从根本上保障医患双方的基本利益，如患者的求医权、医方的基本生存权不受侵犯；二是人际关系层面通过政府的调节、社会力量的参与，加强医患沟通，有利于保证医患之间的各种利益关系处于合理的边界，不至于严重失衡，从而减少冲突的隐患；三是社会层面以医患纠纷为契机，加强法律和道德建设，有利于营造一个良好的医疗秩序，重塑医疗诚信，树立正确的社会主义利益观。

三、医患利益协调机制的系统构建

所谓利益协调机制就是建立“调节、限制、疏导人们利益行为的一套机制”[6]（p.10），是由利益导向、表达、调节、补偿、约束和矛盾疏导等一系列相互影响、相互制约的机制共同构成的利益保障整体。构建医患利益协调机制主要包括以下六个方面。

（一）构建医患利益导向机制，树立正确的利益观念

马克思的利益观告诉我们，利益是人们一切思想和行为的前提。当前的市场经济时代，利益至上思想在一定程度上影响人们的价值判断，导致社会出现一些不良之风。利益导向的目的是帮助人们树立公平、正义的利益观念，以合理、合法的途径谋取正当的利益，以不侵犯他人利益、不损害国家利益为基本底线。伴随着我国医疗体制改革的进行，医疗行业陆续出现了一些过分追求经济利益的行为。例如，收红包、随意增加检查项目、药价虚高等，部分患者联合一些社会上的不法分子通过医闹、静坐等方式来换取高额经济赔偿都是典型的表现，严重干扰了医疗秩序，造成医疗诚信危机。因此，正确的利益导向是构建医患利益协调机制的基础。

构建医患利益导向机制，应重点考虑两个面向。一是面向个人，包括医方和患方。可以通过加强法制和道德建设、医疗卫生信息公开制度建设等方式，联合媒体加以宣传和教育，在严厉制止和打击医闹等不法行为的同时，帮助医患双方树立正确的利益观。二是面向医疗机构。医疗行业的本质是服务，公立医疗机构更应该以追求社会效益为首要目标。应通过加强立法和完善体制改革等方式，及时纠正一些医疗机构的过度市场化经营倾向，让医疗行业重回服务的起点和本质，重塑医疗诚信，营造一个良好的医疗秩序和氛围。

（二）构建医患利益表达机制，提供畅通的利益诉求渠道

“当一个社会经历了经济与技术变化，当它获得了与这些变化过程相关的态度时，就会出现导向更高程度利益表达的倾向和行动手段。”[7]（p.38）当前，在利益分化的整体局面下，随着人们维权意识的增强，患者的利益表达诉求日益强烈，但是由于渠道的不畅通，出现了一些非理性的维权行为，甚至违法行为。专业医闹之所以会出现，一个很重要的原因就是没有能够真正代表患者这一弱势群体的利益表达组织[8]。对于医方来说，也有一些“难言之隐”，比如医疗结果的不确定性需要获得社会的尊重和理解。因而，保障医患双方的需要和利益诉求具有合理、畅通的渠道是构建利益协调机制的现实要求。

构建医患利益表达机制，要满足两个基本要素。一是必须尊重患者的主体地位。医学是一门具有较高技术含量的学科，在患者大多缺乏基本医学常识的条件下，信息不对称在所难免。这往往会导致医方高高在上，患者由于对医疗过程的参与权不足而处于被动状态。因此，构建利益表达机制的前提是必须强调患者的主体地位，提高患者在医疗过程和医疗事故鉴定中的发言权。二是畅通医患双方表达自身愿望和要求的渠道。当患者对医疗过程和结果不满时，能够具有表示质疑或申诉的权利。对此，可通过正式的和非正式的形式，为患者提供公正、广泛、规范的利益诉求渠道。当患者对医护人员不满时，可以到医院医务科或者行政科进行申诉；对医疗机构不满时，可以向主管卫生部门举报，并能得到及时、合理的回应。当然，对于医护人员的一些合理利益诉求，同样应该尊重，比如对于一些患者的无理取闹行为，政府部门也应该毫不手软，给予严厉的打击。

（三）构建医患利益调节机制，合理解决利益冲突

利益调节是利益协调机制的核心。在医患利益冲突中，医患双方往往都致力于追求和维护自身的利益，是一个客观的事实。通过发挥政府和非政府的力量，保障医患双方的利益处在一个合理的边界，是医患利益协调的核心。

构建医患利益调节机制，必须充分发挥政府与非政府的作用。一是政府必须充分发挥宏观调控作用。针对医患纠纷，在行政调解、司法调解的过程中，卫生、司法等部门应以法律为根本依据，以协商民主的方式促进医患双方的沟通，以患者的利益为根本，满足其生理、安全、社交等低层次需要，保护医患双方的正当利益不受侵犯。二是非政府的辅助力量应得到重视。如果能够注重发挥NGO、社会工作者等非政府组织和个人的力量，就更容易获取患方的信任。医患纠纷人民调解委员会在我国是一个新鲜事物，其以中间人的角色在促进医患沟通和利益调节方面发挥了积极的作用，弥补了传统医患纠纷解决途径的不足，但目前主要局限于地方性的探索，如“太原模式”、“宁波模式”、“温州模式”等，且因其调解结果的非强制性，加上性质、功能和内容的定位都比较模糊，导致第三方作用的发挥受到一定局限。

（四）构建医患利益补偿机制，加强利益保障

在利益分配不均衡、不合理或者利益受到侵犯的情况下，通过利益补偿的方式保障人民群众的根本利益是基本途径。在求医过程中，患者需要承担因疾病而带来的较大经济、心理和精神压力，有的甚至因病致贫；在医疗事故发生后，往往希望获得相应的赔偿或者适当减免费用。而当前由于医患纠纷的复杂性，涉及事故鉴定、赔偿等诸多方面，行政调解和司法诉讼的程序和时间都相对较长，这容易导致患方从情感和结果上都难以接受。另外，频繁发生的医疗冲突事件，也让不少医护人员受到身体和精神伤害。因而迫切需要通过构建医患利益补偿机制，进一步完善医疗事故的赔偿标准、程序等，逐步建立比较规范、统一的赔偿制度；通过医疗保险、重特大疾病保障和救助、人身意外伤害保险等制度为患者提供大病报销或减免费用，减轻其经济负担，为医方提供人身伤害后的物质和精神补偿，保障医患双方无后顾之忧，满足其安全需要。

（五）构建医患利益约束机制，确立利益规范

利益约束机制即以法律制度和道德规范的协同作用约束人们获取利益的行为。法律和道德是利益需求和利益行为的调节器和控制器[9]。在医患纠纷和冲突中，受根本经济利益的驱动，一些患者存在无理取闹行为，医方存在违规现象，除了个人素质因素之外，更多地折射出利益约束机制的欠缺。因此，需要通过法律和道德层面的约束，对医患双方的利益进行有限度地满足而不越边界，确立利益规范。一是法律层面。必须通过加强立法严厉打击暴力、人身攻击等伤害行为，对于涉嫌欺诈和犯法的，依法予以治罪，毫不手软，以起到惩戒和警醒作用。二是道德层面。进一步加强医方医德建设，建立并实施举报、监督和惩罚等一系列制度。对于超出正当利益追求的医护人员，一经发现，立即取消其医护人员资格，甚至开除公职，情节严重者，终身禁止公开行医，坚决杜绝医疗行业的不正之风，重塑其社会形象和医疗诚信。

（六）构建医患利益矛盾疏导机制，促进利益整合

在当前医疗行业各种供需关系不合理的客观情况下，医患之间的矛盾和冲突在所难免，关键在于及时疏导，尽可能地将负面影响降到最低。因此，正视医患矛盾和冲突的存在，建立利益矛盾疏导机制，促进各种利益的整合至关重要。一是加强沟通。当前，因为沟通不到位造成的医患冲突越来越多，原因之一就是医方不愿过多解释，致使患方产生误解，认为医方有推脱搪塞之嫌，于是激发了双方更深的矛盾和敌视情绪。所以，加强危机管理，及时沟通和公关，是化解医患矛盾的基本途径。二是采取协商民主的形式，提高问题处理的透明度。无论是行政调解，还是人民调解，都要注重患方的参与权和质疑权，减轻患方的被剥夺感。三是发挥柔性力量。医患纠纷无疑是一个世界性的难题，但在西方发达国家和地区很少出现恶性冲突事件，主要原因除了其有合理的制度保护之外，还有针对医患双方的情感关怀机制。而在我国，无论是医疗过程、还是包括人民调解在内的现行各种医患纠纷解决方式都存在就事论事，集中于实际问题的解决，忽视患方的情感、心理等微观层面的需要的缺陷，容易形成医患纠纷的隐患。

四、医患利益协调机制的实施路径

由于医患利益协调机制涵盖利益导向、表达、调节、补偿、约束和矛盾疏导等多个方面，涉及各方因素，无疑是一项长期、系统、复杂的工程。因而，必须靠政府、组织和社会层面的齐心协力，才能确保利益协调机制的构建和顺利实施。

（一）发挥政府层面的宏观调控作用

政府在协调利益关系上具有不可替代的责任，其通过发挥政治、经济、社会、文化职能产生宏观调控作用[10]。在构建医患利益协调机制过程中，政府承担重要的宏观决策和体制保障作用，有利于促进医患利益的导向、约束和补偿。

一是加强立法，进一步完善《医疗事故处理条例》，明确医疗事故的鉴定、赔偿等办法和细则，出台《医疗损害赔偿办法》，为医疗冲突中受到伤害的当事人提供补偿，保障患方和医方的根本利益。同时，通过法制宣传，帮助人们树立合法的利益观念，自觉调整利益需求，理性选择获取方式，正确对待利益关系。二是完善体制机制建设。进一步完善体制改革，通过合理配置资源，解决“看病贵、看病难”的问题。例如，重庆市卫生局于2007年成立了卫生经济政策与管理专家委员会，对医疗机构的经济运行状况进行监督和指导，以平衡医患经济利益。针对医患纠纷，统筹构建多元化的解决机制。建立健全医疗行业信访制度，卫生行政部门要高度重视患方的利益表达，指定专门科室负责患方的申诉，并及时处理。

（二）发挥组织层面的具体执行作用

在构建和实施医患利益协调机制过程中，医院、第三方力量、社会服务机构等组织都是重要的载体，有利于推进医患利益的调节、矛盾疏导等具体机制的贯彻实施。

一是医院要树立危机意识，通过强化医德医风建设，提高自律性，努力从自身角度减少医疗事故的发生。面对医疗事故以及引发的纠纷和冲突，要正确面对，加强与患方的沟通，及时处理。对于由违规操作导致医疗事故的责任医护人员进行教育和处理，并实行信息公开制度，消除患方及公众的误解。二是医患纠纷人民调解委员会作为第三方机构能够弥补行政调解、司法调解等传统途径的不足，通过发挥中立作用，简化处理程序，为医患之间的沟通架起一座桥梁，有利于大事化小，小事化了。建议有关部门应总结各地的经验探索，力争把“太原模式”、“宁波模式”逐步上升到具有普适性的模式，并加以推广应用。三是随着我国政府逐渐向“小政府、大社会”转型，NGO等一些社会公益服务机构日益发挥着不可忽视的作用，可以使其参与到医患利益的表达、调节和矛盾疏导等过程中来，而且相对的中立性使其更易获得患方的信任，从而为医患利益协调机制的构建和实施增添一些非政府组织的色彩。

（三）发挥社会层面的参与联动作用

医患关系涉及一个国家的政治、经济、文化、社会等多方因素。因此，构建医患利益协调机制除了政府和组织层面的主导之外，还离不开社会力量的参与。通过发挥媒体、社会工作者、志愿者等社会力量的联动作用，有利于丰富医患利益的导向、表达和矛盾疏导机制建设。

一是新闻媒体作为反映社会各个主体利益诉求的公共渠道，具有覆盖面广、影响力强等优势。必须承认，当前有些媒体为了吸引读者或观众的眼球，对医患关系的紧张，起到了“推波助澜”的误导作用。因此，应引导媒体发挥正确舆论引导作用，在为医患双方提供利益表达渠道的同时，履行社会责任，为营造良好的医疗氛围提供助力。二是社会工作以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学方法进行助人服务活动[11]（p.13）。社会工作者在西方发达国家被誉为“社会工程师”，是社会建设和社会管理的重要力量。在构建医患利益协调机制中，应通过引入社会工作理念和方法，把患方和医方同时作为服务对象进行个案辅导，帮助其宣泄不良情绪，为其提供情感关怀，建立“安全阀”机制。同时促进两者的沟通，在解决医患纠纷中发挥第三方和“润滑剂”的作用，为医患利益的表达和矛盾疏导注入人性化的色彩和柔性力量。另外，应积极鼓励和动员志愿者参与医患利益协调。律师、心理学者、退休医学专家等作为各个领域的专业人士，可以分别发挥法律援助、心理疏导、医学知识咨询等志愿服务功能，从而有利于在医患利益的调节、矛盾疏导等方面丰富主体的多元化，增强纠纷处理过程的透明性，促进结果的公开、公平和公正。

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