经鼻持续气道正压通气对慢性心力衰竭合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者室性心律失常的作用

刘长河许青宗华 娜

（1 大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116037；2 大连大学附属中山医院耳鼻喉科，辽宁 大连 116001）

经鼻持续气道正压通气对慢性心力衰竭合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者室性心律失常的作用

刘长河1许青宗1华 娜2

（1 大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116037；2 大连大学附属中山医院耳鼻喉科，辽宁 大连 116001）

目的探讨经鼻持续气道正压通气（nCPAP）对慢性心力衰竭（CHF）合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者室性心律失常的作用。方法选择CHF合并重度OSAS患者72例，按数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组36例接受nCPAP及常规药物治疗，对照组36例只接受常规药物治疗，均治疗2周。观察治疗前后室性心律失常发生次数和发生率，并观察行nCPAP治疗前后室性心律失常的变化。结果两组治疗后室性期前收缩及窦性停搏发生次数显著减少（P＜0.01），非持续性室性心动过速发生率显著下降，但治疗组下降更显著（P＜0.05）。结论nCPAP能有效降低CHF合并重度OSAS患者室性心律失常的发生。

经鼻持续气道正压通气；慢性心力衰竭；睡眠呼吸暂停，阻塞性；室性心律失常

临床上慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是以泵功能低下为基础的症候群，较易出现室性心律失常。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是发病率最高的睡眠期呼吸疾病，与CHF密切相关，且可以并发心律失常等多种心血管疾病。目前正压通气用于治疗心力衰竭及OSAS，已达成临床共识，而有关合并OSAS的慢性心力衰竭患者的正压通气干预治疗的研究相对较少。本文拟观察经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治疗对CHF伴重度OSAS患者室性心律失常的作用，为其治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选2010年1月至2013年10月在我院住院的合并重度OSAS的CHF患者72例，符合入选标准并同意参加本研究。OSAS的诊断标准符合中华医学会2012年关于OSAS[1]的诊断标准；CHF的诊断标准符合中华医学会2007年关于CHF[2]的诊断标准。其中男52例，女24例，年龄38～75岁；冠心病21例，高心病30例，肺心病9例，瓣膜性心脏病9例，扩张型心肌病3例；心功能分级按NYHA分级，Ⅱ级46例，Ⅲ级26例，平均病程（4.6±2.2）年。随机分两组，两组之间年龄、性别、BMI、心功能分级、合并症及生活习惯等具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 睡眠呼吸监测

全部患者均在睡眠实验室行夜间多导睡眠图（PSG）检测，检测仪器为美国Sensor Medics公司Somnostar-α多导睡眠分析仪。呼吸暂停定义为完全的呼吸中断和浅慢呼吸至少10 s以上，而且血氧饱和度（SaO2）下降≥4%或突然惊醒。睡眠呼吸紊乱指数（AHI）≥30定义为重度睡眠呼吸暂停。

1.3 治疗方法

将入选对象随机分为治疗组和对照组。入选前后均予以心力衰竭常规药物治疗，包括利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。治疗组同时接受nCPAP。nCPAP治疗采用澳大利亚ResMed公司生产的（S9）自动调压智能机（Auto-CPAP），于首夜滴定出治疗OSAS患者的最佳有效压力，治疗压力为6.6～16.9 cm H2O，每晚7～8 h，持续治疗2周。治疗前1 d、治疗后2周行24 h动态心电图监测，全部检测由专人经人工分析修正。所有病例均排除咖啡、茶、酒、镇静催眠药及合并有甲状腺功能异常等原发疾病。心律失常诊断按《实用内科学》第12版标准。室性心律失常分为室性期前收缩（包括单发室早、频发室早、多形室早、成对室早、多源室早、RonT室早）、非持续性室速及窦性停搏。

表1 两组治疗前后室性期前收缩及窦性停搏发生次数比较

表1 两组治疗前后室性期前收缩及窦性停搏发生次数比较

窦性停搏(次/夜)治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组 921.7±177.0 147.8±59.8 25.307 0.000 25.1±6.5 6.6±2.6 15.945 0.000对照组 891.1±162.4 317.1±79.5 20.529 0.000 23.7±7.2 16.5±4.9 4.831 0.000t0.185 4.455 1.368 6.367P0.668 0.038 0.246 0.014组别 室性期前收缩(次/夜)

1.4 观察指标

两组治疗前后室性期前收缩及窦性停搏发生次数、非持续性室性心动过速发生率。

1.5 统计学分析

2 结 果

表2 两组治疗前后非持续性室性心动过速发生率比较（n，%）

经过2周的治疗后，我们得出两组治疗后室性期前收缩及窦性停搏发生次数均显著减少（P＜0.01），非持续性室性心动过速发生率均显著下降，但治疗组下降更显著（P＜0.05），均有统计学意义。表1、表2。

3 讨 论

既往的研究表明，OSAS可引起多种心血管疾病，心律失常就是其中一种常见的心血管疾病。据报道OSAS患者室性心律失常发生率约为60%[3]。OSAS患者在睡眠中（午夜12：00至凌晨6：00）的病死率最高，这些心律失常是夜间猝死的主要原因。在CHF患者中，约50%的患者有非持续性的室性心律失常，而且OSAS的并发率较高，CHF患者多死于早搏诱发的恶性室性心律失常。尽管近年来对CHF的治疗有很大的进步，但其发生率与病死率仍然很高，这与CHF患者的泵衰竭有关，但由OSAS所致恶性心律失常可能为其中原因之一。因而研究CHF伴OSAS患者的室性心律失常的干预治疗显得意义尤为重要。

CHF伴OSAS患者发生心律失常的机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①夜间睡眠状态下反复出现呼吸减慢-暂停-突然加快，导致交感神经-副交感神经兴奋性不断变化。在恢复呼吸瞬间，由极度迷走神经兴奋突然转变为交感神经兴奋，可使心肌异位兴奋点阈值降低引起心律失常。②睡眠中发生低氧血症和高碳酸血症，增强了肾上腺素系统的活性；同时频繁的觉醒和微觉醒，使儿茶酚胺呈脉冲式的急性释放，导致并加重室性心律失常的发生。③反复发生的缺氧和高碳酸血症及其所导致血流动力学改变、炎症状态、逐渐发展而致的心肌肥厚、缺血、心肌纤维化、冠状动脉硬化、高血压等因素，可直接导致或通过加重CHF间接导致了室性心律失常的发生、发展[4,5]。除此之外，睡眠呼吸暂停伴随明显的炎症状态同样在心律失常的发生中起到一定作用。综上所述，由于低氧以及高碳酸血症、交感-副交感神经严重失衡、儿茶酚胺的过量释放、CHF程度的加重及炎性反应等众多因素的综合作用造成了室性心律失常的发生，并形成一种恶性循环。由于OSAS患者频繁的微觉醒可独立于AHI和夜间低氧而使白天交感神经系统活动增强[6]，可能是白天CHF患者室性心律失常发生率亦较高的一个重要因素。

目前nCPAP是内科治疗OSAS的首选措施。针对OSAS的有效治疗消除了呼吸暂停因素，改善夜间低氧血症和高碳酸血症，纠正了交感神经及副交感神经的失衡，削弱了肾素-血管紧张素系统的过度兴奋，减少了儿茶酚胺的异常释放，从而有利于纠正室性心律失常[7]。我们的研究发现，在常规心力衰竭治疗药物有效治疗室性心律失常的基础上，持续2周的nCPAP治疗进一步降低了室性心律失常的发生，与一些文献相符[8,9]。我们认为，除上述作用机制的有效纠正外，治疗过程中出现的心力衰竭的改善、炎性反应的抑制、心肌和血管重构的逆转可能起到了重要作用。这也提示我们坚持长期nCPAP治疗会获得更大的益处。我们的研究显示还有部分室性心律失常不能通过nCPAP治疗而纠正，笔者认为这是由于OSAS并不是引起室性心律失常的唯一原因，长期OSAS并发的心肌肥厚、冠脉硬化及合并的心力衰竭等病理改变不可能单纯通过nCPAP治疗得到逆转，因此该部分心律失常需要其他途径同步进行治疗。

综上所述，nCPAP治疗合并重度OSAS的CHF患者，能有效降低室性心律失常的发生。因此，临床上应注意发现并发室性心律失常的CHF患者是否合并OSAS，若明确合并OSAS，尤其合并重度OSAS，应积极针对OSAS进行治疗。目前nCPAP是疗效确切的无创治疗手段。

[1] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊疗指南(2011年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2012,35(1):9-12.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管杂志,2007,35(12): 1076-1094.

[3] 何玉.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的心电图分析[J].现代电生理学杂志,2004,11(3):145-147.

[4] Parish JM,Sheperd JM Jr.Sleep apnea causes cardiovascular disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2004,169(2):147-148.

[5] 杜英,张旭,黄铁群,等.心力衰竭伴睡眠呼吸暂停综合征的心律失常分析[J].中国医师进修杂志,2006,29(3):41-43.

[6] Loredo S,Ziegler MG,Ancoli-Israel S,et al.Relationship of arousals from sleep to sympathetic nervous system activity and BP in obstructive sleep apnea[J].Chest,1999,116(3):655-659.

[7] Antic NA,Catcheside P,Buchan C,et al.The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness,quality of life,and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA[J].Sleep,2011, 34(1):111-119.

[8] Ryan CM,Usui K,Floras JS,et al .Effect of continuous positive airway pressure on ventricular ectopy in heart failure patients with obstructive sleep apnoea[J].Thorax,2005,60(9):781-785.

[9] 刘娟,刘晓慧,张超群,等.经鼻面罩正压通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停患者心律失常的影响[J].医学信息,2012,25(6):63-64.

R541.6；R563.8

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1671-8194（2014）17-0246-02