联合手术治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大的疗效观察

陈芷慧

（佛山市顺德区第一人民医院耳鼻喉科，广东 佛山 528300）

联合手术治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大的疗效观察

陈芷慧

（佛山市顺德区第一人民医院耳鼻喉科，广东 佛山 528300）

目的探讨鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大的手术方式及疗效。方法回顾分析我院收治并有术后随访1年记录的94例鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大患者的临床资料，对上述患者施行鼻中隔矫正术联合下鼻甲手术治疗，根据手术方式不同分为联合下鼻甲骨折外移组（鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移术）；联合下鼻甲成形组（鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术）及联合下鼻甲部分切除组（鼻中隔矫正联合下鼻甲部分切除术）。术后随访1年，观察各组的临床疗效及安全性。结果术后1年，联合下鼻甲骨折外移组34例，治愈21例，好转8例，总有效率85.3%，其中轻-中度肥大者有效率96.5%，重度肥大者有效率20.0%，无出现并发症；联合下鼻甲成形组32例，治愈24例，好转6例，总有效率93.7%，其中轻-中度肥大者有效率92.9%，重度肥大者有效率94.4%，有1例出现并发症；联合下鼻甲部分切除组28例，治愈14例，好转7例，总有效率75%，其中轻-中度肥大者有效率77%，重度肥大者有效率73.7%，有5例出现并发症，各组间总有效率差异无统计学意义（χ2=4.14，P＞0.05）。联合下鼻甲骨折外移组内下鼻甲轻-中度肥大与重度肥大患者疗效差异有统计学意义（χ2=19.92，P＜0.05），其余两组下鼻甲轻-中度肥大与重度肥大患者疗效差异均无统计学意义（χ2=0.01，χ2=0.05，P值均＞0.05）。结论对鼻中隔偏曲合并轻-中度下鼻甲骨性肥大者，鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移术疗效确切，操作简单，对下鼻甲黏膜损伤极少，最大限度保护鼻腔黏膜功能，无明显并发症，可作为首选术式。鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术对鼻中隔偏曲合并不同程度骨质增生的下鼻甲肥大患者均有良好的疗效，对下鼻甲黏膜损伤少，并发症少，符合功能性治疗原则，可在临床广泛应用。

联合手术；鼻中隔偏曲；下鼻甲骨性肥大

鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大是常见的鼻科疾病，鼻中隔矫正术能有效纠正鼻中隔偏曲畸形，是治疗该病的常用手段，而对下鼻甲的处理仍存在争议。临床工作中发现对鼻中隔偏曲并骨性下鼻甲肥大患者单纯行鼻中隔矫正术往往效果不佳，为有效改善鼻腔通气，在行鼻中隔矫正术的同时需处理肥大的下鼻甲。2007年1月至2012年7月我院采用鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移术、鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术及鼻中隔矫正联合下鼻甲部分切除术三种联合手术方法治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾2007年1月至2012年7月我院收治鼻中隔偏曲合并下鼻甲骨性肥大患者94例，男性80例，女性14例，年龄：17～63岁，平年龄32.5岁，病程0.5～40年，所有患者均有持续性鼻塞，伴头胀、头痛，20例，伴有鼻出血31例，伴耳闷塞感15例，伴有睡眠打鼾7例，伴其他症状或有2种以上自觉症状者21例，使用药物治疗无效，所有患者行鼻内镜检查及鼻窦CT，证实有鼻中隔偏曲及骨质增生为主的下鼻甲肥大，下鼻甲对血管收缩剂不敏感，无鼻部手术史，排除有慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔—鼻窦肿瘤及下鼻甲息肉样变。根据术式分为联合下鼻甲骨折外移组（鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移术）34例；联合下鼻甲成形组（鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术）32例；联合下鼻甲部分切除组（鼻中隔矫正联合下鼻甲部分切除术）28例。

1.2 手术方法

所有病例应用美国Stryker 0°鼻内镜及摄像监视系统完成手术。全麻手术22例，局麻手术70例。

鼻中隔矫正术：鼻中隔的左侧黏膜作弧形切口，切透软骨膜，并向鼻底部延长，在鼻内镜直视下进行，用鼻中隔剥离子伸入鼻中隔软骨与粘软骨膜之间分离黏骨膜，直至越过偏曲的鼻中隔软骨或筛骨正中板及犁骨，于切口后2 mm处平行于切口切开鼻中隔软骨，同法剥离对侧黏软骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨及上颌骨鼻嵴，复位鼻中隔粘软骨膜，黏膜切口缝合2针。

下鼻甲骨折外移术：用直血管钳（钳头套输液器输液管保护黏膜）夹住下鼻甲附着部，向鼻腔内、鼻中隔方向骨折移位，此时可感及下鼻甲轻微的骨折音，然后将剥离子伸入被保护的下鼻甲中隔面，压向下鼻道方向，使之尽量向鼻腔外侧壁移位。

下鼻甲成形术：于下鼻甲下缘自后向前作水平切口，切开粘骨膜，直达骨面，分离下鼻甲内侧面及外侧面粘骨膜，上达根部，后至下鼻甲骨后端，游离下鼻甲骨，切除下鼻甲下部增生骨质，切除多少根据鼻甲骨质增生程度决定，使成形后的下鼻甲与鼻中隔及鼻底距离为3～5 mm。若残余下鼻甲骨质内伸过度，予黏膜下骨折外移。复位下鼻甲粘骨膜，切口不需合。

下鼻甲部分切除术：自下鼻甲下缘由前向后剪除下鼻甲增生的黏膜及骨质，范围不超过下鼻甲1/3。

所有病例术后双侧鼻腔填塞凡士林纱条，术后48～72 h一次或分次拔除填塞纱条，术后5～7 d拆线。门诊定期复查，观察症状改善情况，创面愈合情况以及并发症发生情况。

1.3 下鼻甲肥大分度标准（1%麻黄素棉片收缩后观察）

轻—中度：下鼻甲肥大，与鼻中隔距离＜3 mm，≥1 mm，不能完全窥见中鼻甲。重度：下鼻甲明显肥大，与鼻中隔距离＜1 mm，无法窥视中鼻甲。

1.4 疗效标准（自然状态下观察）

治愈：自觉症状消失，下鼻甲与鼻中隔距离≥3mm，可以充分观察到中鼻甲、钩突及中鼻道，可顺行看到鼻咽部；好转：自觉症状改善，下鼻甲与鼻中隔距离较术前增宽，可观察到中鼻甲及钩突前缘；无效：自觉症状无改善，下鼻甲仍与鼻中隔相贴近，无法直接窥视中鼻甲。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。组间及组内疗效比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效观察

术后1年，3种联合手术疗效见表1，各组间总有效率差异无统计学意义（χ2=4.14，P＞0.05）

表1 术后1年3种联合手术疗效分析

3种联合手术对鼻中隔偏曲合并不同程度下鼻甲肥大患者的疗效分析见表2。联合下鼻甲骨折外移组对下鼻甲轻-中度肥大与重度肥大患者疗效差异有统计学意义（χ2=19.92，P＜0.05），对下鼻甲轻-中度肥大患者疗效明显优于对下鼻甲重度肥大者；其余两组对下鼻甲轻-中度肥大与重度肥大患者疗效差异均无统计学意义（联合下鼻甲成形组χ2=0.01，P＞0.05；联合下鼻甲部分切除组χ2=0.05，P＞0.05）

表2 3种联合手术对鼻中隔偏曲合并不同程度下鼻甲肥大患者的疗效分析

2.2 术后并发症

联合下鼻甲外移组术后无出现并发症；联合下鼻甲成形组1例出现鼻腔粘连；联合下鼻甲部分切除组2例出现鼻腔干燥，2例出现鼻腔粘连，1例术后创面出血，无出现鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿或脓肿，无出现空鼻综合征。

3 讨 论

鼻中隔偏曲是常见的鼻腔解剖结构异常，引起鼻腔功能障碍，患者主要临床表现为鼻塞，或伴头胀、头痛，反复鼻出血，耳闷塞感等自觉症状。由于长时间双侧鼻腔气流不对称及气流流动状态改变，鼻中隔偏曲患者常伴有偏曲对侧或双侧下鼻甲肥大，进一步加重鼻塞症状。研究发现，有效治疗引起下鼻甲肥大的病因后，下鼻甲水肿、肥厚的黏膜将发生可逆性转变[1]。目前，对鼻中隔偏曲合并的黏膜性下鼻甲肥大是否需要手术干预仍存在争议，但对鼻中隔偏曲合并骨性下鼻甲肥大，在行鼻中隔手术的同时必需处理肥大的下鼻甲，才能有效地改善鼻腔通气，这一点基本上已达成共识。然而，对骨性肥大的下鼻甲该采用什么手术方式处理，是否要切除增生骨质，该切多少等问题上仍未有统一的标准。

下鼻甲骨折外移术、下鼻甲成形术以及下鼻甲部分切除术是临床上常用的治疗骨性下鼻甲肥大的手术方法。我院对鼻中隔偏曲合并下鼻甲骨性肥大的患者在施行鼻中隔矫正术的基础上，联合应用上述方法处理骨性肥大的下鼻甲。孙秀英等发现，健康人气流主要通过总鼻道中下部，为下鼻甲骨折外移术改善鼻通气提供理论基础[2]。下鼻甲骨折外移术通过将下鼻甲骨骨折外移，改变下鼻甲的形态和位置，拓宽总鼻道中下部宽度，增加下鼻甲对应总鼻道的截面积，降低鼻阻力，改善鼻腔通气功能。还有研究发现，下鼻甲外移术后鼻腔通气功能发生变化，同时，鼻腔气流温度、适度及气流通过时的形式也发生改变，引起下鼻甲黏膜及黏膜下组织重塑，下鼻甲厚度变薄，进一步促进鼻通气功能的恢复[3]，下鼻甲骨折外移术操作简单，而手术的关键是骨折及外移要充分，只有将下鼻甲骨根部或局部增生肥大部分充分骨折及外移才能达到理想的疗效。本研究发现，下鼻甲骨折外移术对轻-中度骨质增生者效果良好，术后随访1年，患者鼻塞等自觉症状得到明显改善，无发生任何并发症，无出现骨质复原的情况。对重度骨质增生者疗效欠佳，术后未能有效改善鼻腔通气功能，需二期行下鼻甲成形术或下鼻甲部分切除术。

下鼻甲成形术是在黏膜下切除部分增生骨质，对残余的鼻甲骨存在过度内伸情况的可同时在黏膜下行骨折外移，在尽可能保护鼻腔黏膜的前提下，既可以缩小下鼻甲体积，又可以恢复下鼻甲的正常形态，达到改善鼻腔通气，保护鼻腔生理功能的目的。本研究中，该术式对不同程度骨质增生的下鼻甲肥大均有良好的效果，术后切口正常愈合，鼻腔黏膜色泽正常，下鼻甲形态、位置正常或接近正常，并发症少。

下鼻甲部分切除术是将下鼻甲下缘增生肥大部分黏膜与骨质一并切除，可有效缩小下鼻甲体积，但对下鼻甲黏膜损伤较大，形成瘢痕愈合，术后易出现鼻干、鼻痛，创面出血，鼻腔粘连，甚至发生空鼻综合征。该术式在把握切除范围上存在一定难度，切除过少，鼻腔通气改善不明显，鼻塞症状无减轻；切除过多，对鼻腔黏膜损伤过度，影响鼻腔分泌、加温加湿等功能，同时鼻腔过于宽大，鼻阻力降低，破坏了鼻腔气流流动的正常状态，空气与鼻腔黏膜接触时间不充分，即使术后鼻腔已很宽大，但患者仍自觉有鼻塞症状。

总之，对鼻中隔偏曲合并轻-中度下鼻甲骨性肥大者，鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移术疗效确切，操作简单，对下鼻甲黏膜损伤极少，最大限度保护鼻腔黏膜功能，患者痛苦少，无明显并发症，可作为首选手术方式。鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术操作较复杂，但对鼻中隔偏曲合并不同程度骨质增生的下鼻甲肥大患者均有良好的疗效，对下鼻甲黏膜损伤少，保留鼻腔黏膜正常功能，并发症少，符合功能性治疗原则，可在临床广泛应用。鼻中隔联合下鼻甲部分切除术除了切除增生骨质外，还切除部分鼻腔黏膜，一定程度影响了鼻腔正常生理功能，术中、术后出血较多，术后恢复时间长，易出现并发症，虽然操作较简单，但较难把握切除范围，在临床上应用时要慎重。

[1] 韩德民.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:136-139.

[2] 孙秀珍,唐媛媛,刘迎曦,等.鼻中隔偏曲者鼻腔结构自适应改变的特征分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(5):351-354.

[3] 张庆翔,周维国.下鼻甲外移术与鼻通气功能改善的相关性研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(5):422-225.

R765.31

B

1671-8194（2014）16-0203-02