局麻下显微外科曲张精索静脉结扎术疗效与安全性评价（附62例报道）

江专新 覃云凌 于建红 王晓东 王宇刚 奎泽宏 沈 明

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

·临床经验·

局麻下显微外科曲张精索静脉结扎术疗效与安全性评价（附62例报道）

江专新 覃云凌 于建红 王晓东 王宇刚 奎泽宏 沈 明*

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

精索静脉曲张（VAC）是男性不育中最常见的疾病。VAC的发生率在一般成年男性人群中约为15%,在男性原发性不育患者中约为 35%，继发性不育者中约为 75%～81%[1]。目前手术是治愈该病的唯一方法，传统手术方式包括开放手术和腹腔镜手术，近年来，随着显微外科技术的不断发展，显微外科曲张精索静脉结扎术（microsurgical varicocelectomy，MV）已成为欧美国家治疗 VAC 的主流术式[2]，通过手术显微镜的辅助来放大精索内容物，可以更好分离、保护精索内动脉、淋巴管，并辨别细小精索静脉加以结扎，有助于降低术后并发症。有文献报道表明，在传统手术、腹腔镜手术、MV 手术这三种手术中，MV手术术后复发率、鞘膜积液和精索动脉损伤等并发症最低，精子DNA 完整性及精液相关参数的改善效果更优越[3,4]。目前辅助生殖技术飞速发展，而VAC治疗也可以通过提高精液质量来提高辅助生殖成功率，因此VAC的诊疗在男性不育治疗中具有重要意义。MV手术位置一般选择在外环口下，此处精索位置浅表，便于操作暴露精索，因此不需复杂麻醉，绝大部分患者可以在局麻下完成手术，术后恢复快，并发症少。我院2012年9月至2013年9月采用局麻下外环口下MV治疗62例（80侧）VAC患者，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

自2012年6月至2013年6月，我们采用局麻下VC治疗VAC患者62例（80侧），年龄19～46岁，平均28.6岁，均经体检、Valsalva试验及彩超证实VAC（直径均大于0.25 cm）并见返流征，所有患者均排除继发性VAC。患者术前经彩超检查双侧睾丸体积均＞12mL，查性激素6项未见明显异常。其中44例为左侧VAC，18例为双侧VAC。单纯感阴囊睾丸不适者15例，不育不伴有阴囊睾丸不适29 例，不育伴有阴囊不适者18 例。对于47例不育患者我们术前行精液分析：精液浓度（9.26 ±1.73）×106/mL，精子活力（a+b）%为（15.34±2.36）%。 所有患者均采用局麻下MV。

二、方法

1. 手术方法：（1）所有患者均采用局部浸润麻醉，以1%利多卡因外环口下局部浸润，切口选择外环下沿皮纹走形方向，切口长约2cm；（2）分离找到精索后以1%利多卡因沿精索走形方向行精索神经阻滞麻醉。以橡胶引流管牵引精索，先辨认提睾肌静脉并结扎切断；（3）10 倍镜下钝性打开精索外筋膜，先辨认精索内输精管，找到输精管后将输精管及其伴行血管以橡胶引流管加以保护，除非输精管静脉明显曲张超过3 mm，才予以游离结扎并切断，否则输精管静脉均保留。（4）打开精索内筋膜仔细辩认睾丸动脉并游离牵开保护，如不能确定可行罂粟碱试验或阻断试验来辨别。结扎除输精管静脉外的所有静脉，包括精索内静脉、精索外静脉穿支，保留所有的淋巴管；（5）关闭精索鞘膜，逐层关闭切口，皮肤切口采用可吸收线皮内美容缝合。

2. 术后处理及随访：术后托高阴囊，卧床休息1d，1d后下床时注意弯腰保护切口。术后4～15d随访观察手术恢复情况，术后 1～15 个月随访术前症状的改善情况如有无阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、复发、睾丸萎缩等；不育者均于及术后3、 6、12个月复查精液分析并随访配偶受孕情况。

结 果

本组行单侧手术时间（56±11.7）min，双侧手术时间（109±15.7）min，术后住院（2.3±0.7）d，无一例出现伤口感染。术后一周单侧VAC阴囊水肿发生率为0%（0/44）；双侧VAC阴囊水肿发生率为5.6%（1/18），为轻度水肿，术后10d该例患者阴囊水肿完全消退。术后62例患者无一例出现睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液和附睾炎；VAC复发1例（1.6%）。阴囊不适者33 例均获得随访，术后症状消失者22例（66.7%），减轻7例（21.2%），无改善4例（12.1%）。47例不育患者目前随访配偶受孕20例（42.6%），所有不育患者术前精液分析精液浓度及活力（a+b）%均较术前有明显改善（P＜0.01），结果见表1。

表1 不育患者手术前后精液参数比较（n =47，±s）

表1 不育患者手术前后精液参数比较（n =47，±s）

与术后3 个月比较,*:P＜0.01;△: 与术后6月比较P＜0.01

术前 术后3个月 6个月 12个月精子浓度 (×106/ml) 9.26±1.73 17.34±2.36 24.24 ±3.54*53.19±4.27△(a+b)级 ( % ) 15.34±2.36 19.35±3.42 27.64±4.36*38.43±6.13△

讨 论

VAC是男性不育中最常见的疾病，VAC损害睾丸的生精及 Leydig细胞功能，是导致男性不育的常见原因，目前通过手术来进行精索静脉修复是最常见的治疗方式[5,6]。传统的开放手术创伤大、复发率高且并不能最终提高VAC伴不育患者配偶的妊娠率[7]。腹腔镜下精索静脉高位结扎术创伤小、恢复快、效果好，但麻醉复杂及手术费用高，睾丸动脉和淋巴管也不能被很好的保护。MV由于可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，能够有效的保护精索内动脉、淋巴管，并辨别细小精索静脉加以结扎，有效的降低术后并发症和提高手术效果，而且手术创伤小，费用低。

VAC手术最常见的并发症为阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤而导致的睾丸萎缩、VAC复发等。对于VAC修复手术要求保持输精管及其伴行血管系统的完整性；结扎所有的精索内静脉，若采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支，保留淋巴管和动脉的完整性[8]。只有MV才能够很好的达到上面的要求。

我们采用局麻下外环口下MV是因为此处精索位置浅表，便于操作暴露精索，创伤小，术中找到精索后行精索神经阻滞可以有效的缓解患者因牵拉精索而导致的腹部不适，在进行显微镜下操作时由于操作幅度很小，所以患者一般均无疼痛不适。由于是在局麻下完成手术，术后恢复快，切口小，而皮肤切口一般仅2cm，采用皮内缝合后切口愈合美观。本组所有病例均在局麻下顺利完成手术，对于单侧VAC一般使用1%利多卡因约20mL，双侧VAC一般使用1%利多卡因约30～40mL。术中麻醉简单风险小，术后患者恢复快。因此我们认为，局麻下外环口下途径MV治疗VAC是可行的，具有一定的推广价值。本组因术后随访时间不够长，所以未统计配偶妊娠率，下一步应加大样本量和延长随访时间来进一步观察局麻下MV的疗效和安全性。

麻醉, 局部; 精索静脉曲张; 显微外科手术

1 Ramasamy R, Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery.Urology2006; 68(6): 1323-1326

2 郑书伟, 许世江, 余发全. 显微外科精索静脉结扎术104例疗效分析. 临床军医杂志 2014; 42(3): 287

3 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A,et al.Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair.Eur Urol2011 60(4): 796-808

4 Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF,et al.Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate.J Urol2010; 183(1): 270-274

5 Goldsterin M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility.Nat Clin Pract Urol2006; 3(7) : 381-391

6 李火金, 史明, 张忠林. 精索静脉曲张不育患者精液质量和精子形态学变化. 实用医学杂志 2006; 22(18) 2143-2144

7 Evers JL, Collins JA. Assessment of eff cacy of varicocele repairformale subfertiility: A systematic review.Lancet2003; 361(9372): 1849-1852

8 Barbalias GA, Liatsikos EN, Nikiforidis G,et al. Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches.Eur Urol1998; 34(5): 393-398

（2014-02-05收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.012

R 697.24

*通讯作者, Email:shenming7@tom.com