浅议新医改背景下的中医药社区卫生服务

陆冠儒++陈旭东++吕娴佳

摘 要：发展祖国传统医药和发展社区卫生服务工作在现阶段具有极其重要的意义，新出台的医改方案对发展中医药事业将起着不可估量的积极作用。从回顾医改六十年中医发展之路开始，对中医学在社区卫生服务的优势和面临困境进行分析，并探索中医药事业在社区卫生服务中的发展之路。

关键词：中医药；新医改；社区卫生服务

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）07-0105-02

一、中医药医改六十年发展之路

从建国初期到后来各阶段的医疗卫生体制改革，政府制定了一系列关于中医药的政策，国家相关政策从开始的“重视”、“肯定”到后来的“并举”演变为现在的“扶持”、“倾斜”。

建国初期，毛泽东提出“重视中医，学习中医，对中医加以研究整理，并发扬光大”。此后，各地陆续建立了中医药院及相关的研究机构。这段时期，国家充分肯定了中医药的地位及作用，主张中西医结合，中医药得到了重视和发展[1]。在当时的农村医疗合作制度中，一些公社出于成本的考虑，甚至还在自村的地上大规模种植中草药。

文化大革命时期，中医药政策遭到了严重的破坏，中医药事业发展停滞不前，甚至有所倒退。

1985年，“根据《宪法》发展现代医药和中国传统医药的规定，要把中医和西医摆在同等重要的地位”。1991年，中国新时期的卫生工作方针确定为“中西医并重”。1999年7月16日，卫生部等十部委颁布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中明确规定，社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术；《中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要》提出的“大力发展中医药，促进中西药结合”进一步明确了中医药在国民经济和社会发展中的重要地位和作用；2003年11月，卫生部、国家中医药管理局制定并发布了《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》；同年，中国政府颁布了第一部专门的中医药行政法规《中华人民共和国中医药条例》；2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药的意见》相继出台，《意见》中明确提出了“坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合”及“坚持中西医并重，突出中医药特色，充分发挥中医药的优势与作用”。2009年4月6日和7日，中共中央国务院相继公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》。随后于5月7日，国务院发布了《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，在该阶段的医改中，中医药事业得到了政府的重视，并得到政府一定的政策倾斜，医改方向被引导回归建国时期的“以防为主”、“面向农村”。2011年6月29日，卫生部、国家中医药管理局联合印发了《关于在深化医药卫生体制改革工作中进一步发挥中医药作用的意见》，要求统筹做好公立中医院改革试点工作，进一步加强基层中医药服务网络建设。

“这是第一次系统全面明确了在深化医改中发挥中医药作用的政策措施，对于指导当前及至未来的卫生改革发展、发挥中医药作用具有深远的意义。”[2]

二、中医药在社区卫生服务发展的优势

1.中医药服务费用低廉，节省经费。西方国家的经验说明了开展社区卫生是控制卫生费用、提高卫生服务效果的有效措施。发展中国家经济水平低，更应节约有限的卫生资源，发展社区服务。因此，推行中医简便技术，发展中国特色的社区卫和服务就显得尤其重要。中医诊疗技术灵活简便，中药材资源丰富，成本低廉，具有深厚的群众基础，适合开展社区医疗活动，同时能帮助居民及国家减负，改善目前医疗费用增长过快的状况。

2.中医“治未病”理念符合基层医疗服务的要求。早在《内经》中，中医学就提出了“治未病”的思想。传统中医提出的未病先防，既病防变，相对应于社区卫生服务的以预防为主，六位一体的综合服务要求，中医传统服务与社区卫生服务要求非常接近。

3.中医诊治的整体观符合基本卫生服务的目标，与基层全科医生的要求一致。起源于中国古代哲学思想的中医学把人体视为一个整体，强调辩证论治，与社区卫生服务要求以个体为单位的要求不谋而合。世界医学界目前正逐渐认识到现代医学的局限性，开始呼吁医学应回归人、回归社会，更多地强调医学的目的是以人为本。“医学不仅只是对疾病的治疗，而且更需要对病人的关怀和照料。”[3]这些恰好与中医学“整体观念”和“辩证施治”相吻合。相比之下，中医药更适合在基层卫生服务发展。

4.中医学特点符合预防为主的新医改导向及现代保健观念。中医学的保健特色可广泛用于社区保健、社区康复。对社区卫生服务的主要需求者—残疾人、老年人、慢性病者方便就近，有利于控制病情，减少复发。在社区居民常见病、慢性病、老年病、妇科病等方面有优势。

三、社区发展中医药服务面临的困境

1.中医服务经济效益差，被迫西化，失去原有的特色疗效。中国的医疗卫生服务主要依照政府指导价，相比西医，中医药服务定价普遍偏低，主要依靠政府补贴。随着政府逐步减少对医院的财政补贴，医院纷纷采取“以药养医”政策。但中医从中得到补贴极少。许多地方的中医院也因此走上了“以西养中”这条路，引进设备，引进手术项目等比中医诊断治疗产生更大经济效益的服务，出现了“中医西化”现象，中医生缺少提供服务的动力。

2.政府—医生—患者对中医认识不够，制约中医进社区的推进。在历次医改政策中，政府缺乏对中医药的实际投入。中医学院及中医学生不受重视，自觉身价比西医生低一等，除广东等重视保健养生的地区，大部分省市无法形成系统化的中医治疗系统，患者无法享受中医“从养生到康复”的一系列特色服务，就医观念仍存在于有病就医，甚至大病和疑难杂症时才向中医求助，认为中药起效慢、携带不方便，忽略养生保健。

3.中医药社区服务项目不成体系，设备单一；受经费限制、中医项目经济效益低的影响，中医药许多有特色的服务项目均缺少社区卫生服务，所配置的设备也是非常单一的，通常只有最基本的汤剂。基层中医医院科室设置不健全，技术力量薄弱，综合服务能力特别是急救急诊功能不强。另一方面，在现有的机构收入分配体制下，中医生比西医生投入的时间成本高，收益低，年轻中医生难以沉下心积累经验，受中医形象思维的影响，他们也因为缺乏临床经验，无法胜任工作，中医人才青黄不接。endprint

4.物价政策、医疗保险政策等相关政策未配套。在物价政策上，国家公布的多项中医服务项目价格偏低，处于亏本状态，中医各种适宜技术收费不能体现医生价值。中医学的特殊性又使得以药养医不足以支持中医发展，令中医各种适宜技术无动力开展，只局限于汤药。在医疗保险政策上，医疗保险的报销制度对医疗行为的影响越来越大，但各地医保对中医药的支付方式缺少具体政策规定，许多体现中医特色的医疗服务如针灸、推拿等，医保基金都不予以支持。有些地方纳入医保项目的中医药项目很少，或者在补偿方面没有倾斜。这在很大程度上限制了患者对中医药服务项目的选择，无形中降低了患者对中医服务的需求。

四、如何推进中医药社区卫生服务

1.改变基层医疗机构的补偿运行机制，财政补偿应补出中医特色。坚持中医办院方向，纠正“以西养中”的不正确导向，在人力资源配置、设备购买及诊疗方法等方面要体现中医院的特色。“中西医并重”，发展中西医结合优势，但并不代表以西养中。积极开展对针灸、推拿等中医非药物疗法财政补贴试点工作，以补偿机制改革为切入点，推进县级中医医院体制机制综合改革。新增补的基本药物目录应增加中成药、中药制剂的比例，体现政策倾斜。并且在基本药物制度外，适当地允许中药药品加成销售。调整基本中医服务价格，合理收取适宜技术服务费，肯定中医药人员的技术劳务价值。提高诊疗费、手术费等操作费，体现尊重医生劳动价值。

2.政府应提高对中医药基层服务建设的重视。在公共卫生服务中推广中医药，探索基本公共卫生服务中的中医药项目和服务模式。在社区推广各种适宜技术：针灸、推拿、膏药、洗浴、敷贴、熏蒸、导引、药物、穴位注射、刮痧、按摩等，促进适宜技术的创新，改进有病再治的观念，促进民众预防为主。实施初期通过试点推广，免费中医体质辨识，免费中医健康处方等，使“治未病”具体化，更具操作性。加强对中医各种适宜技术的宣传，推广中医防病治病的理念。

3.组建完善的基层中医药服务网；充实基层中医药人才，提高基层医生素质。政府应大力投入基础设施建设，大力进行政策宣传，组建完善基层中医药服务网，留住中医人才。开设预防保健科室，由专科诊室向全科诊室发展，健全中医服务网络。引进先进技术及人才，中西互补，取长补短。采取措施激励人员到基层从事中医药服务，培养中医药人员。通过满意的待遇和较好的职业前景吸引毕业生到基层就业，如通过国家资助免费医学生定向培养等。加强基层中医药人员的在职继续教育，发展在职师承教育。设计针对中医药人员的考评体系。

4.医保政策应向社区中医药倾斜，医保报销应鼓励中医药服务。政府应从财政补偿、医保补偿、医疗服务补偿三方面，结合中医特色，有针对性地补贴中医药服务。

医保支付政策应体现中医各种技术的价值，将更多的中医药适宜技术、中药制剂等纳入医保报销范围，同时提高中医药在基本医疗保障制度特别是新农合中的报销比例及范围。如甘肃省的医保政策：城镇医保中对中医医院报销起付线降低一档次，报销比例提高 10%；在新农合中对县级以上的医疗机构中医药服务报销比例提高20%，起付线降低30%。中医院诊疗费用相比综合医院费用低廉，足以支持高一档次的报销比例，内蒙古的实践中，医保政策对中医药的倾斜反而给新农合节省了大量的补偿资金。

参考文献：

[1] 毛主席为第一届全国卫生会议的题词[J].山东医药，1978，（12）.

[2] 崔芳.中医药如何在医改中找准位置[N].健康报，2011-08-16.

[3] 汪元庆，王瑛.新医改背景下中医医院的现状与发展途径[J].健康研究，2011，（4）：56-58.[责任编辑 陈丽敏]endprint