电解可脱弹簧圈联合微弹簧圈栓塞治疗脾动脉瘤的临床应用评价

李春孟，卫 任，许永乐，贾 鑫，郭 伟，刘小平，马晓辉丽水市人民医院 血管外科，浙江丽水 33000；

解放军总医院 血管外科，北京 100853

电解可脱弹簧圈联合微弹簧圈栓塞治疗脾动脉瘤的临床应用评价

李春孟1，卫 任2，许永乐2，贾 鑫2，郭 伟2，刘小平2，马晓辉21丽水市人民医院 血管外科，浙江丽水 323000；2

解放军总医院 血管外科，北京 100853

目的探讨电解可脱弹簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)联合微弹簧圈栓塞治疗脾动脉瘤的可行性、安全性及操作要点。方法回顾解放军总医院血管外科2012年1月- 2013年3月采用GDC联合微弹簧圈治疗8例脾动脉瘤患者的临床资料，其中2例脾动脉瘤位于脾动脉起始部，3例位于脾动脉中段，3例位于脾门处。瘤体平均直径(24±3.4)(20 ～ 28) mm。结果全部病例均一次性栓塞成功，共使用GDC 33枚，普通弹簧圈58枚，未出现手术相关并发症。平均随访(11±4.5)(5 ～18)个月，脾动脉瘤未见血流通过，无脾梗死发生。结论GDC结合微弹簧圈栓塞脾动脉瘤安全可行，远期效果需进一步随访观察。

脾动脉瘤；电解弹簧圈；微弹簧圈；栓塞

脾动脉瘤(splenic artery aneurysm，SAA)是最常见的内脏动脉瘤，约占内脏动脉瘤的60%[1-2]。通常SAA无任何症状，绝大多数为体检时发现，一旦破裂，死亡率可达70% ～ 80%[3-4]。因此，对该病的治疗目的在于预防其破裂。腔内技术目前已成为SAA治疗的主要手段，置入支架封闭瘤腔，同时保证血流通畅是最佳的治疗策略[5-6]。然而由于解剖条件以及支架规格的限制，临床中SAA的治疗多是以弹簧圈栓塞瘤体为主，但对于瘤颈较大的SAA，普通弹簧圈易随血流到达远端血管，造成异位栓塞。电解可脱弹簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)栓塞技术，很好地规避了这个风险[7-8]。解放军总医院血管外科采用该技术治疗了8例SAA患者，现将其操作要点及疗效评价报告如下。

资料和方法

1 临床资料 2012年1月- 2013年6月解放军总医院采用GDC栓塞技术治疗8例SAA患者，男性1例，女性7例，年龄40 ～ 64(53.5±9.4)岁。3例发现轻度肾功能不全，其余患者无高血压、糖尿病及心脑血管疾病史。2例左上腹痛行彩超检查发现脾动脉瘤，其余6例为体检时超声检查发现，均无特殊不适。患者均进一步行CTA检查或术中造影，明确8例SAA均为真性囊状动脉瘤，瘤腔大而瘤颈小(图1)。瘤体直径20 ～ 28(24±3.4) mm。2例SAA位于脾动脉起始部，3例位于脾动脉中段，3例位于脾门处。

2 术前准备 患者入院后均行血常规、血生化及血凝分析、抗核抗体、血沉及风湿因子检查，3例肾功能不全患者术前12 h常规水化。术前与家属签署手术知情同意书。

3 手术方法 常规腹股沟区消毒铺巾，1%利多卡因局麻后采用改良Seldinger技术逆行穿刺右侧股总动脉，置入4F动脉鞘。导丝指引猪尾导管于腰1水平造影，明确腹腔干各分支动脉总体形态及脾动脉开口。调整管球位置用4FRH导管或Cobra导管超选进脾动脉造影，明确脾动脉瘤的位置、形态、大小及载瘤动脉形态及供区域。Roadmap引导下将导管超选至动脉瘤腔内，根据测量的瘤径大小推入GDC数枚(Jasper，加奇公司，中国)(图2)。如果普通导管超选困难，可采用Progreat微导管(Terumo公司，日本)。根据瘤腔空间情况，顺次推入数量不等微弹簧圈(COOK公司，德国)，最后再次造影确认瘤腔完全封闭(图3)。

4 术后处理及随访 术后3 d复查血常规、肝肾功能、血淀粉酶，并观察腹部体征变化。对症处理腹痛、发热、恶心呕吐等症状。术后1、3、6、12个月时行超声随访，之后每年1次超声随访，对于可疑异常者，进一步行CTA明确。

结 果

8例均顺利完成手术，造影显示脾动脉瘤腔完全消失，脾动脉瘤铸型良好，流入道及流出道血流通畅，未见异位栓塞，脾脏供血良好。共使用GDC 33枚，普通弹簧圈58枚。术后2例出现左上腹部轻度隐痛不适，3例出现轻度恶心、呕吐，对症处理好转。无患者出现发热、剧烈腹痛等异常。术后3 d复查血常规、肝肾功能、血清淀粉酶无明显变化。所有患者平均随访(11±4.5)(5 ～ 18)个月，无特殊不适，CTA或多普勒彩色超声提示原SAA瘤腔栓塞完全，无血流通过，脾脏无梗死表现。

图 1 术中造影明确为脾动脉真性动脉瘤图 2 置入数枚电解可脱弹簧圈塑形良好图 3 术毕造影确认瘤腔完全封闭Fig. 1 Intraoperative angiography showing SAAFig. 2 Successfully placed GDCFig. 3 Postoperative angiography showing completely occluded aneurysm cavity

讨 论

我国SAA的发生率尚未有明确统计，但其流行病学特征与国外报道相符，如多发于30 ～ 60岁的女性，多数并无症状。其发生原因也未得到诠释，目前认为与创伤、雌激素、动脉硬化等有关[9]。鉴于其一旦破裂后的高致死率，对于无症状性SAA，临床干预的指征为SAA直径＞2 cm或呈进行性增大，以及孕期和准备怀孕的女性患者[10]。

传统手术对SAA的治疗主要是血管近远端结扎和(或)动脉瘤切除，对接近脾门的远端病变则采用脾切除术。腔内技术则在控制手术创伤、减少相关并发症发生方面明显优于传统手术，并取代了后者成为治疗SAA的首选方法[11-12]。支架置入术和栓塞术是SAA腔内治疗的两种主要方式。然而多数情况下，脾动脉纤细而纡曲，而目前可用于内脏动脉重建的Fluency(Bard)、Jostent(Abbott)等支架缺少足够纤细而柔顺的输送系统，因此临床中更多地采用栓塞术。可用于SAA栓塞的材料有多种，包括普通弹簧圈、凝胶、PV颗粒等。但无论何种材料，在栓塞大瘤颈SAA时都极易发生异位栓塞，导致脾梗[11,13]。GDC则在一定程度上弥补了这一缺陷。

GDC是由意大利学者Guglielmi于1991年发明，最初主要是用于颅内动脉瘤的栓塞[14-15]。该材料的特点在于其三维塑形结构和可控性释放。GDC在瘤腔内能够自动贴附瘤壁盘旋并形成三维“筐篮”，为后续填塞普通弹簧圈提供稳定的框架，并且在电解释放前操作者可根据其形态对释放位置进行调整，保证了操作的安全性和栓塞的有效性[16]。我们将该技术应用于脾动脉瘤的治疗，也获得了技术成功。本组8例SAA均得到有效栓塞，并且无异位栓塞发生。而且，GDC大大减少了普通弹簧圈的应用数量，这也是其优势所在。本组每例SAA应用GDC 3 ～6枚，普通弹簧圈5 ～10枚，远少于单独普通弹簧圈栓塞时的弹簧圈用量[17]。

GDC在操作技术上较普通弹簧圈复杂，而且在治疗过程中可能会出现弹簧圈意外脱离、弹簧圈不能解离、微导管容易退出瘤腔等问题[18-19]。我们认为GDC栓塞脾动脉瘤时需注意以下几点：1)瘤体选择：瘤颈长度与瘤体直径之比≤1/2的囊状动脉瘤比较适合GDC栓塞治疗。2)GDC规格选择：GDC直径过大，容易穿破动脉瘤，而直径太小则可能出现贴壁不紧或逃逸瘤腔导致异位栓塞；我们认为第一个GDC规格需稍大于动脉瘤体积，这样其所形成的“篮筐”有更好的贴壁性，进而使得已存在的动脉瘤腔隙和潜在的动脉瘤的可扩展空间能被三维弹簧圈完全填充，加之后续普通弹簧圈进入瘤腔完全栓塞动脉瘤。3)微导管头端位置：因为GDC释放后是三维形状并且直径较大，在实际操作中容易出现微导管后撤移位等影响GDC的准确释放。我们一般将微导管头端置放在瘤腔内2/3处，当置入GDC时可顺势将微导管稍后退，尽可能地留出足够的空间使弹簧圈盘绕成“篮筐”状；手法应轻柔，并尽可能在数字减影示踪下操作，实时观察GDC完全成篮后的形态及位置。另外，使用前对微导管头端可适当塑形，这有助于到达靶位置，也可使其在释放过程中保持一定的张力和稳定性。4)对栓塞结果评估：根据相互垂直的角度透视，以及送入弹簧圈的阻力来判断弹簧圈在瘤腔内是否已致密填塞；栓塞完毕后，应予SAA流入道处再次造影观察瘤腔内有无造影剂通过，以评估栓塞效果。

综上所述，GDC联合微弹簧圈栓塞治疗SAA，有良好的早、中期效果，操作安全稳定，且能减少弹簧圈的用量。应用时需要把握其适用范围以及规格的选择，还须掌握操作技巧。其远期效果尚需进一步临床随访评估。

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Application of combined guglielmi detachable coils and microcoils in embolization of splenic artery aneurysm

LI Chun-meng1, WEI Ren2, XU Yong-le2, JIA Xin2, GUO Wei2, LIU Xiao-ping2, MA Xiao-hui21Department of Vascular Surgery, Lishui People's Hospital, Lishui 323000, Zhejiang Province, China;2Department of Vascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Wei. Email: pla301dml@vip.sina.com

ObjectiveTo study the feasibility, safety and manipuniting points of combined guglielmi detachable coils (GDC) and microcoils in embolization of splenic artery aneurysm (SAA).MethodsClinical data about 8 SAA patients who underwent embolization with combined GDC and microcoils in our hospital from January 2012 to March 2013 were retrospectively analyzed. SAA was located at the origin of splenic artery in 2 patients, at the middle segment of splenic artery in 3 patients, and at the hilus lienis in 3 patients. The average diameter of SAA was 24±3.4 mm (20 mm-28 mm).ResultsThe embolization was successfully achieved in all the patients, during which 33 GDCs and 58 microcoils were used without embolization-related complications occurred. The patients were followed up for an average period of 11±4.5 months (5-18 months) during which no blood fow and splenic infarction were observed.ConclusionCombined GDC and microcoils is a safe and feasible procedure for the embolization of SAA. However, its long-term effect needs to be further observed.

splenic artery aneurysm; guglielmi detachable coils; microcoils; embolism

R 657.6

A

2095-5227(2014)01-0060-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.019

时间：2013-11-19 09:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131119.0919.002.html

2013-03-20

李春孟，男，本科，主治医师。Email: lercermer@163.com

郭伟，男，教授，博士生导师。Email: pla301dml@vip.sina. com