术前糖尿病对移植肾功能恢复的影响

王雷雨，蔡 明，石炳毅，袁 清，李 响，王 强，韦 星，许 亮，崔瀚文，洪 欣解放军医学院，北京 00853；解放军第309医院 全军器官移植研究所，北京 0009

术前糖尿病对移植肾功能恢复的影响

王雷雨1，蔡 明2，石炳毅2，袁 清2，李 响2，王 强2，韦 星2，许 亮2，崔瀚文2，洪 欣21解放军医学院，北京 100853；2解放军第309医院 全军器官移植研究所，北京 100091

目的分析术前糖尿病对术后移植肾功能恢复的影响。方法回顾性分析我中心2008 - 2012年1 061例肾移植患者的临床资料，根据术前是否患有糖尿病分为糖尿病组(n=116)和非糖尿病组(n=945)，比较两组术后发生移植肾功能延迟恢复(delayed grafted function，DGF)的情况以及移植肾功能恢复时间。结果糖尿病组和非糖尿病组DGF发生率分别是21.6%、14.1%，两组差异有统计学意义(P=0.03)；糖尿病组和非糖尿病组移植肾功能恢复时间分别是(21.28±18.95) d和(16.72±14.08) d，两组差异有统计学意义(P=0.04)；糖尿病组和非糖尿病组DGF失功比例分别是12%、8.3%，两组差异无统计学意义(P=0.83)。结论术前糖尿病不会增加急性肾小管坏死、药物肾毒性等DGF病因的发生，不会提高移植肾失功的比例；围手术期严格控制血糖可以促进移植肾功能恢复。

糖尿病；肾移植；移植肾功能延迟恢复；移植肾功能恢复

每年有很多尿毒症患者进行肾移植术，其中有一部分术前患有糖尿病。糖尿病是一种具有多种并发症的疾病，广泛影响全身多个器官，同样也可以影响移植肾；有研究表明术前糖尿病会影响心脏移植受者的生存质量[1]，所以术前存在的糖尿病可能影响移植肾功能的恢复，而这方面的研究很少。本研究回顾性分析我中心2008 - 2012年1 061例肾移植患者的临床资料，分析术前糖尿病对移植肾功能恢复的影响。

资料和方法

1 研究对象 2008 - 2012年在我中心进行肾移植的患者共计1 061例，根据术前是否患有糖尿病分为糖尿病组116例，非糖尿病组945例。排除标准：1)术后新发糖尿病的受者；2)胰肾联合移植的受者。糖尿病组术前使用药物控制血糖在手术允许范围，术后定期监测血糖水平；3例1型糖尿病，113例2型糖尿病，其中24例有糖尿病肾病，其余糖尿病患者没有终末器官损害。原发病是糖尿病肾病24例，IgA肾病102例，紫癜性肾病23例，Alport综合征7例，其余均为肾小球肾炎；供者均为汉族供肾，群体反应性抗体(panel reactive antibody，PRA)阴性，人类白细胞抗原(human leu-kocyte antigen，HLA)配型良好，供受者淋巴细胞毒试验＜2%；术后均采用三联免疫抑制方案，即环孢素A软胶囊(CsA)/他克莫司胶囊(FK506)+吗替麦考酚酯胶囊(MMF)+激素。

2 方法 从我院医疗工作系统获取肾移植患者临床资料，整理研究对象的基本资料包括性别、年龄、体质量指数、术前空腹血糖水平、原发病、冷热缺血时间、供受者配型、术后免疫抑制方案等；记录术后出现移植肾功能延迟恢复(delayed grafted function， DGF)的例数、原因、处理方法、预后情况，移植肾功能恢复至正常的时间等；需要随访的内容均通过电话随访。

3 糖尿病诊断标准 多饮、多食、多尿、体质量减轻、至少2次任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)，或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，或口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)[2]。

4 DGF诊断标准 肾移植术后临床表现以少尿、无尿为主并且需要血液透析过渡治疗，2 ～ 3次/周；术后1周内血肌酐仍然＞400 μmol/L，呈进行性上升趋势，依赖透析治疗[3]。

5 急性排斥反应(acute rejection，AR)诊断标准 1)临床表现：尿量突然减少，对利尿剂反应差或无反应，发热伴移植肾区胀痛，移植肾肿大、质地变硬，全身乏力、水肿，体质量增加，激素冲击治疗有效等[4]。2)实验室检查：血肌酐升高超过原来的25%或连续2日无其他原因的明显升高；出现蛋白尿或血尿等[4]。3)超声检查：提示肾脏体积增大＞5%，血流量减少，动脉收缩期血流速度增加，舒张期血流速度降低或缺如，血流阻力指数上升＞0.85，皮髓质分界模糊，肾窦回声减弱[5]。4)病理诊断：移植肾穿刺活检证实急性排斥反应。

6 DGF的处理方法 1)规律血液透析治疗，2 ～ 3次/周；2)调整免疫抑制剂药量；3)激素冲击治疗；4)应用利尿、改善循环的药物；5)对症处理。

7 免疫抑制方案 术前口服吗替麦考酚酯胶囊(MMF)1g或麦考酚钠肠溶片(米芙)720 mg，术中开皮前和血循环开放前各静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg，术后采用CsA/FK506+MMF+激素；CsA起始用量6 mg/(kg·d)，术后前3个月谷浓度维持在250 ～ 300 ng/ml，以后保持在150 ～250 ng/ml；FK506起始用量0.1 mg/(kg·d)，术后前3个月谷浓度维持在8 ～ 12 ng/ml，以后保持在5 ～10 ng/ml；MMF起始用量750 mg/次，2次/d；术后4 d开始口服醋酸泼尼松片，起始剂量40 mg/次，1次/d，之后每3 d减量5 mg，最后保持剂量5 ～10 mg/d。

8 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，计量资料以±s表示；计数资料组间的比较采用χ2检验，计量资料组间的比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质量指数、空腹血糖、冷缺血时间、热缺血时间等，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 临床资料比较Tab. 1 Clinical data about patients included in this study

2 两组DGF发生情况比较 DGF发生率、移植肾功能恢复时间，两组差异有统计学意义(表2)。引起DGF的肾前性、肾性和肾后性病因，两组差异无统计学意义，见表3。

表2 DGF的发生情况Tab. 2 Incidence of delayed function recovery of grafted kidney

表3 DGF的病因Tab. 3 Causes of delayed function recovery of grafted kidney(n,%)

讨 论

DGF是肾移植术后常见并发症，通常发生率在10%以上，它会降低肾移植的远期疗效[6]；在供肾切取、保存、修肾、移植以及术后的治疗过程中都存在产生DGF的危险因素，这些危险因素包括冷热缺血时间过长、运输保存肾脏过程中的损伤、缺血再灌注损伤、药物肾毒性、急性排斥反应、肾周积血、围手术期低血压等[7]；冷热缺血时间过长、缺血再灌注损伤是主要因素，因为其导致产生大量的氧自由基，直接损伤移植肾[8]。

本研究中糖尿病组和非糖尿病组DGF发生率差异有统计学意义(P=0.03)，糖尿病组移植肾功能恢复正常的时间和非糖尿病组移植肾功能恢复正常的时间差异有统计学意义(P=0.04)，说明术前糖尿病会增加术后DGF发生率，延长移植肾功能恢复时间。

DGF病因分为肾前性、肾性和肾后性三类，我们发现急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)、药物肾毒性、低血压、急性排斥反应是最主要的病因。ATN的起始因素是缺血再灌注损伤，药物肾毒性可以加剧ATN，围手术期低血压进一步产生缺血再灌注损伤诱发DGF，另外肾血管栓塞、狭窄、硬化或肾周血肿压迫肾脏影响血供都会损伤肾功能，输尿管狭窄、梗阻导致尿液积聚损伤肾功能，这些都是产生DGF的重要因素。本研究表明术前糖尿病不会增加肾移植术后ATN、AR、药物肾毒性、肾血管栓塞狭窄的发生，术前糖尿病虽增加术后DGF发生率但不会提高移植肾失功的比例(P＞0.05)。

术前糖尿病增加术后DGF发生率可能的原因：1)糖尿病使氧化应激反应增强，氧自由基可以直接损伤移植肾[9]；2)糖尿病引起移植肾微血管病变，导致肾小球基底膜增厚和血管壁的滤过屏障功能受损[10]；3)糖尿病引起移植肾血液流变学异常，高血糖引起血浆中血管性血友病因子水平升高，在血管损伤处介导血小板黏附、聚集和血栓形成，导致移植肾血液循环障碍[10]；4)糖尿病引起肾小球内血流动力学异常，出现高滤过、高灌注、肾小球毛细血管内高压，促使蛋白渗漏、系膜基质增多、基底膜增厚和足细胞损伤[11]。围手术期控制好血糖十分必要。

综上所述，术前糖尿病不会增加术后ATN、药物肾毒性等DGF病因的发生，糖尿病虽增加DGF发生率但不会提高移植肾失功的比例；糖尿病可能通过增强氧化应激反应，引起移植肾微血管病变、血液流变学异常和血流动力学异常等途径延缓移植肾功能恢复；围手术期严格控制血糖可以促进移植肾功能恢复。由于本研究糖尿病组样本量不大，有些因素还没有考虑到，关于这方面还需要更加深入、全面的研究，详细的机制有待于进一步阐明。

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Effect of preoperative diabetes mellitus on recovery of grafted kidney function

WANG Lei-yu1, CAI Ming2, SHI Bing-yi2, YUAN Qing2, LI Xiang2, WANG Qiang2, WEI Xing2, XU Liang2, CUI Han-wen2, HONG Xin21Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Chinese PLA Organ Transplantation Institute, Chinese PLA 309 Hospital, Beijing 100091, China Corresponding author: CAI Ming. Email: caiming@medmail.com

ObjectiveTo analyze the effect of preoperative diabetes mellitus (DM) on function recovery of grafted kidney. MethodsClinical data about 1061 patients who underwent kidney transplantation in our center from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into DM group (n=116) and non-DM group (n=945). The delayed function recovery and the function recovery time of grafted kidney were compared between the two groups. ResultsThe incidence of delayed function recovery of grafted kidney was 21.6% and 14.1%, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.03). The function recovery time of grafted kidney was 21.28±18.95 d and 16.72±14.08 d, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.04). The function loss rate of grafted kidney was 12% and 8.3%, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.83). ConclusionPreoperative DM does not increase the incidence of acute renal tubule necrosis, drug toxicity to kidney, function loss of grafted kidney, and can promote the function recovery of grafted kidney if the blood glucose level is well controlled in peri-operative period.

diabetes mellitus; kidney transplantation; delayed grafted function; grafted function recovery

R 692

A

2095-5227(2014)02-0134-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.010

2013-10-24 15:32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131024.1532.004.html

2013-09-09

王雷雨，男，硕士。研究方向：器官移植与泌尿外科。Email: wangleiyu19870@sina.com

蔡明，男，博士，主任医师。Email: caiming@medmail. com