内镜第三脑室底造瘘术治疗脑积水30例报告

夏小雨，徐永革，宋 昭，徐如祥

北京军区总医院附属八一脑科医院，北京 100700

内镜第三脑室底造瘘术治疗脑积水30例报告

夏小雨，徐永革，宋 昭，徐如祥

北京军区总医院附属八一脑科医院，北京 100700

目的探讨以内镜第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)治疗脑积水的效果。方法2010年12月-2011年12月单一术者以内镜手术处理脑积水30例，回顾性分析该组病人的临床及随访资料，评价该术式的疗效及可取性。结果经随访12 ～ 24个月，本组病例30例，疗效显著11例(36.7%)，好转14例(46.7%)，无效5例(16.7%)，总有效率83.3%。结论ETV治疗脑积水微创、安全，对于中脑导水管狭窄或闭锁引起的脑积水可作为首选手术方式。

脑积水；内镜；内镜第三脑室底造瘘术

脑积水是神经外科临床常见疾病，传统的脑室腹腔分流术治疗脑积水解除了大量病人的痛苦，但其并发症发生率高的问题一直困扰着临床医生[1]。随着内镜用于神经外科临床治疗的扩展[2]，内镜第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)治疗脑积水已在国内外多家医疗单位展开。我科2010年12月- 2011年12月共使用内镜技术治疗脑积水30例，取得满意疗效，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 本组30例患者。男19例，女11例，年龄4个月 ～ 68岁，其中3岁以下9例。术前头颅CT及MRI检查均显示幕上脑室明显积水扩张。临床症状：剧烈头痛、头晕伴或不伴意识障碍11例，轻微头痛头晕7例，走路不稳、尿失禁等2例，症状较轻微、头围增大明显10例。积水病因：外伤后脑积水1例，脑出血后脑积水4例，Dandy-Walker畸形2例，小脑扁桃体下疝畸形2例，感染后脑积水2例，脑囊虫病1例，病因不明、梗阻部位明确(中脑导水管狭窄、闭塞或室间孔闭塞)16例，病因不明且未发现明确梗阻部位2例。病程1周～ 25年。既往曾行脑室腹腔分流术效果欠佳或无效者4例，外伤后、脑出血后、病因不明梗阻部位明确(中脑导水管狭窄)及病因不明且未发现明确梗阻部位各1例。30例中，单纯行ETV 18例，ETV同时行中脑导水管探查或成形术9例，ETV同时行丘脑假性囊肿-脑室穿通术1例，ETV同时行透明隔造瘘术2例。

2 内镜ETV手术流程 使用德国产齐柏林大通道神经内镜或Storz儿童神经内镜系统。所有病例均采用气管插管静脉复合全身麻醉。全麻成功后，患者取仰卧位，头托固定头颅，头略抬高，稍向前屈，使头皮切口位于高位。常规设计右额冠状缝前1 ～ 2 cm中线旁开2 ～ 3 cm处为中心(钻孔位置)的头皮弧形切口。常规碘酒、酒精消毒(＜1岁的患儿采用碘伏消毒)，铺无菌巾单。全层切开头皮，乳突牵开器撑开，剥离骨膜。用电钻或手摇钻在预设钻孔部位钻孔1枚，直径约6 mm。双极电凝电灼硬膜后十字切开，仔细止血，电灼切开脑皮质。脑穿针试穿右侧脑室，穿刺方向大致为两外耳孔假想连线中点。穿刺脑室成功后使用皮质扩张器扩张皮质隧道，然后送入神经内镜。术中用37℃含抗生素的0.9%氯化钠注射液经内镜通道持续冲洗脑室，每3 000 ml冲洗水中加入盐酸万古霉素500 mg及硫酸庆大霉素6 ml(24万单位)。流速一般为50 ml/min左右，以利于清除术中组织碎屑和脑室内残留物。内镜首先进入同侧侧脑室，辨认隔静脉、脉络丛及室间孔等解剖位置。内镜自室间孔向下进入第三脑室，移动内镜至第三脑室底前部，可见双侧乳头体、漏斗隐窝、视交叉压迹等结构。慢性脑积水病人因长期压迫，第三脑室底部常菲薄，透过第三脑室底常清晰可见鞍背、基底动脉等结构。造瘘口通常应选在双侧乳头体与漏斗隐窝之间的三角区内，选择避开基底动脉的乏血管部位造口。造瘘时利用微型电凝电灼烧开小口，再将微球囊导管戳入小口，0.9%氯化钠注射液扩充球囊后导管旋转拔出扩大瘘口，瘘口直径＞6 mm(图1A)。造口成功后，内镜通过造口进入脚间池，检查Liliequist膜是否被打开，若未打开在Liliequist膜上重复微电凝与球囊的造口过程，以完成第三脑室底造瘘术。在术中如果内镜角度合适，可见中脑导水管上开口，则可使用微球囊导管探查导水管是否通畅；如果病人为单侧室间孔闭塞，可使用与ETV类似的造瘘方法在透明隔上造瘘，行透明隔造瘘术使双侧脑室交通；本组1例形成脑出血后丘脑假性囊肿，术中内镜进入同侧脑室后，使用微电凝和微球囊导管在囊肿壁上造口，使囊肿与脑室交通。检查脑室内及皮质隧道无出血后缓慢退出内镜，给予明胶海绵封闭皮质隧道，使用耳脑胶和人工硬膜仔细修补硬膜及颅骨缺损，做到不透水闭合。全层缝合头皮，手术结束。

3 术后处理 ETV术后腰穿很有必要[3]，术后第1天开始常规做腰穿，1次/d，通常共做2 ～ 5次，每次腰穿尽量多放脑脊液，以促进脑脊液循环通路的建立。

4 疗效评价标准 以患者的症状是否缓解、腰穿测定压力是否恢复正常及影像学检查结果为指标综合评价。将治疗效果分为3类。1)疗效确切、显著：临床症状明显缓解，术后腰穿压力恢复正常，伴或不伴影像学上脑室缩小(见图1B、图1C，图2)。2)好转：临床症状有所缓解，影像学未见到脑室缩小，术后腰穿压力有所降低。3)无效：症状不变或有进展，脑室不变或继续增大，腰穿压力仍高。

结 果

1 疗效 经12 ～ 24个月随访，本组病例30例，疗效确切、显著11例(36.7%)，好转的14例(46.7%)，无效5例(16.7%)，总有效率为83.3%。有效的25个病例多为临床症状的缓解，有17例术后腰穿压力较术前显著降低，但需要特别指出的是，根据本组病例的观察，术后一周内腰穿压力可能不降低甚至升高，此后腰穿压力逐渐降至正常。短期内(1个月)影像学上观察到脑室明显缩小的仅有2例，均为急性梗阻性脑积水，随访至24个月，影像学脑室明显缩小的有6例(见图2)。无效的5例中，1例为车祸致严重颅脑外伤后脑积水，1例为高血压右侧丘脑出血后脑积水，1例为交通性脑积水脑室腹腔分流术后感染，拔除分流管控制感染后行ETV，此3例既往曾行脑室腹腔分流术但发生分流管堵塞，1例为新生儿脑积水术后短期有效但长期随诊过程中造瘘口再次堵塞致失效，1例为术后颅内出血后颅内感染(该患者因经济原因放弃治疗，出院回家后死亡)。既往曾行脑室腹腔分流术治疗但效果欠佳或无效的4例中，ETV无效3例，好转1例，好转的1例为明确的梗阻性脑积水在分流管堵管后行分流管去除及ETV。对于病因不明、梗阻部位明确(中脑导水管狭窄、闭塞或室间孔闭塞)的16例，7例疗效确切、显著，8例好转，有效率93.75%，无效1例，即为新生儿脑积水术后短期有效但长期随诊过程中造瘘口再次堵塞致失效，有效率明显高于总体数据。

图 2 ETV治疗脑出血后梗阻性脑积水MR影像对比图43岁女性，因急性右侧丘脑出血破入脑室于2011年1月30日入院治疗，行脑室穿刺置管引流，后发现患者出现脑积水，引流管去除后脑室扩张、意识变差，于2011年3月15日行ETV术，术后1周余复查影像学示脑室系统明显缩小。左图为术后1周余头颅MR影像，右图为同一患者术前相同层面影像Fig. 2 MR showing obstructive hydrocephalus due to intracerebral hemorrhage after ETV A 43 years old female patient with acute right thalamus and ventricle hemorrhage was admitted to our hospital on January 30, 2011. She underwent ventricular puncture and drainage. Hydrocephalus occurred and she underwent ETV on Mar 15, 2011. MR 1 week after ETV showed obviously diminished ventricles. The left is the MR 1 week after ETV and the right is the MR before ETV

2 并发症及处理 本组中有15例术后出现不同程度发热（非感染性发热），多为38.5℃以下，一般持续3 d左右自行缓解。其中9例3岁以下的儿童患者中有7例出现术后发热，均为非感染性，最高体温可达39℃以上，应用退热药物和适量激素对症处理，多做腰椎穿刺术放液，一般持续3 d左右均自行缓解。考虑此种发热与脑室内冲洗，血性脑脊液刺激和破碎组织刺激相关。术后间脑发作2例，轻微尿崩2例（1例合并出现间脑发作和尿崩症状），考虑与下丘脑局部刺激相关。间脑发作患者主要表现为术后麻醉复苏、意识清楚后呼吸快（可达60次/min以上）、血压增高、心率增快，均予再次麻醉诱导后呼吸机辅助呼吸，24 ～ 48 h后脱机成功，生命体征平稳。尿崩患者予垂体后叶素对症处理，48 h后症状缓解，未遗留后遗症。术后颅内出血1例，外引流过程中继发颅内感染，患者因经济原因放弃治疗，出院死亡。手术直接相关的术后感染1例，脑脊液培养为溶血葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺等敏感，因患者对万古霉素过敏，应用利奈唑胺600 mg静滴1/12 h，疗程2周治愈。

讨 论

脑积水是由于各种原因导致过多的脑脊液在脑室和蛛网膜下腔积聚，常伴有脑室系统扩大、颅内压增高等，是神经外科医生在临床上经常面对的疾病。但这样一种常见病的治疗，即便是在医疗技术高度发达的今天，也依然常常困扰着临床医生。目前，最为广泛和普遍应用的治疗脑积水的方式是脑室-腹腔分流术(V-P分流)[4]。自Kausch首次应用该术式治疗脑积水以来已近百年，该术式适用范围广，可用于处理各种原因导致的脑积水，操作较简单，损伤小，已被临床广泛应用，挽救了众多病人的生命。但脑积水的问题并没有因V-P分流的广泛应用而彻底解决。因为多种因素的影响，V-P分流的并发症发生率高，让神经外科学者深受困扰。V-P分流常常因为分流管堵塞、感染、出血等并发症导致分流失败[5-8]。文献报道并发症发生率多在30%左右，甚至有文献报道并发症发生率超过50%[9]。分流管阻塞是V-P分流术后最常见的并发症，其发生率为14% ～ 58%，出现的时间多为术后1 d～术后2年3个月，其中主要堵塞原因是分流管近端插入脑内、对侧、蛛网膜池内或留管过长，近端置入脉络丛内被脉络丛包裹以及术中穿刺出血堵塞分流管等。感染是V-P分流术最严重的并发症，通常认为多与手术相关，文献报道其发生率为2% ～ 39%，包括颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹膜炎等[10]。此外，由于腹腔与脑室之间存在着较大的压力落差，术后常存在着分流过度所引起的一系列病变。由于并发症多，患者常常需要接受多次手术。据国外大型临床中心报道，接受V-P分流的患者有50%在术后3年时需要接受再次手术，到术后10年时这一比率上升至85%，平均每个病人一生中需要接受4次以上的手术。多次手术给患者本人、其家庭甚至整个社会都带来很大的痛苦与负担。近年来，随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜技术治疗脑积水的优势也在不断体现：解决了多年来分流术置管而致体内终身留置异物、低龄患者因身材长高而面临多次换管手术的痛苦的问题；同时还克服了分流术难以避免的置管位置不佳、分流管堵塞、感染及分流管外露等并发症[11]。越来越多的医疗单位开始采用神经内镜造瘘手术治疗脑积水。同时，也有不少单位在积极尝试侧脑室矢状窦分流(V-S分流)等其他分流方式。

神经内镜治疗脑积水在20世纪初就已经出现，但当时由于设备和技术条件落后，神经内镜手术失败及死亡率很高。自V-P分流出现以来，以较简单的手术方式挽救了大量的脑积水病人，迅速的推广开来，与此同时，神经内镜几乎被摒弃。但V-P分流并发症高的问题越来越困扰着神经外科医生。近年来随着神经内镜技术和内镜制造工艺的不断提高，逐步克服了既往内镜手术失败率高的缺点，使得内镜的应用得到了快速发展。ETV是内镜治疗脑积水的最为通用的术式，通过建立新的脑脊液循环通路解除脑积水，是治疗脑积水的一种微创、安全而有效的方法。与分流手术相比，ETV手术的优点：没有植入物，因而没有分流装置置入带来的各种并发症；基本接近脑脊液循环的生理状况；手术创伤小，时间短，损伤小。其手术效果已经逐渐被神经外科学者所认同[12]。

手术适应证与疗效：理论上，蛛网膜下腔脑脊液循环通畅以及蛛网膜颗粒吸收能力正常是ETV成功的前提[13]。因此，对于阻塞部位明确的梗阻性脑积水，特别是对于中脑导水管狭窄或闭锁的脑积水，理论上都可行ETV，而存在脑脊液吸收障碍的脑积水多不适宜行ETV治疗。但是，在实际的临床工作中，即便完善了影像学、腰穿等相关检查，有时也很难在术前判定一个脑积水病例究竟是单纯梗阻性的还是合并吸收障碍的因素，即使明确蛛网膜下腔遭到破坏，吸收障碍的严重程度也很难准确判定。曾有文献报道神经内镜第三脑室底造瘘术在治疗一些交通性脑积水中获得了良好的疗效[14]，所以认为适用于所有脑积水患者，其原理尚不明了[15]。我们推测，对于影像学上幕上脑室及第四脑室均扩张的、椎管蛛网膜下腔与脑室充分沟通的交通性脑积水，脑室与皮质蛛网膜下腔是否充分沟通可能存在差异性，ETV仍有可能“另辟蹊径”，使得脑室与皮质蛛网膜下腔充分沟通，若皮质蛛网膜下腔仍有一定的吸收能力，则ETV仍可能有效，当然，这种推测有待进一步临床研究完善资料的验证。

ETV术后颅高压症状往往很快能缓解，但由于其更接近于人体生理状态，脑脊液通过瘘口的速度较慢，脑组织恢复可能较慢甚至不明显，因此ETV术后有效病例多表现为临床症状的明显改善，而影像学上脑室的缩小不如脑室腹腔分流术后那样明显[16]。

据相关文献报道，内镜治疗脑积水的总有效率为80% ～ 90%[17]。随着随诊时间的延长，ETV的远期疗效有所下降。造瘘口和远端脑池的梗阻可能是ETV治疗非交通性脑积水术后失败的重要原因[18]。这与本组病例的情况相符合，1例患者ETV术后初期有效，随诊过程中造瘘口堵塞，再次积水。ETV治疗出血及感染后脑积水的成功率偏低，其原因可能是脑出血或颅内感染所致的脑积水，既有梗阻部位在脑室系统内或脑室系统与蛛网膜下腔之间而致的梗阻性脑积水，又存在阻塞部位在蛛网膜下腔和蛛网膜颗粒，即脑脊液吸收终点的交通性脑积水。因此，在选择ETV病例时对手术适应证把握的宽严程度会影响到手术疗效的判断。本组资料中，出血或感染后脑积水病例6例，无效2例，失败率明显高于总体资料；病因不明、梗阻部位明确(中脑导水管狭窄、闭塞或室间孔闭塞)的16例，有效率93.75%，明显高于总体数据。这提示我们对于阻塞部位明确的梗阻性脑积水，可优先考虑选择以ETV为代表的内镜技术处理[19]。当然，本组资料数据有限，仍有待补充资料进一步研究。

综上所述，ETV为代表的内镜技术是治疗脑积水微创、安全而有效方法，对于阻塞部位明确的梗阻性脑积水，特别是对于中脑导水管狭窄或闭锁的脑积水可作为首选手术方式。

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Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus: A report of 30 cases

XIA Xiao-yu, XU Yong-ge, SONG Zhao, XU Ru-xiang
Affliated August 1 Brain Hospital, General Hospital of Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China The frst author: XIA Xiao-yu. Email: jiaxy02@163.com

ObjectiveTo study the effect of endoscopic third ventriculostomy (ETV) on hydrocephalus. MethodsClinical data about 30 hydrocephalus patients who underwent ETV in our hospital from December 2010 to December 2011 were retrospectively analyzed. ResultsThe patients were followed up for 12-24 months. Of the 30 patients, 11(36.7%) had an excellent response, 14(46.7%) had a good response, and 5(16.7%) had no response to ETV, with a total efficacy of 83.3%. ConclusionETV is a minimally invasive, safe and effective procedure for hydrocephalus, and is thus the frst choice of treatment for midbrain aqueduct stenosis or occlusion due to hydrocephalus.

hydrocephalus; endoscopes; endoscopic third ventriculostomy

R 742.7

A

2095-5227(2014)02-0127-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.008

2013-12-02 15:09

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131202.1509.004.html

2013-08-13

夏小雨，男，博士，主治医师。Email: jiaxy02@163.com