曹克光慢性痛风石病变期治疗经验

张光磊，曹克光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

曹克光慢性痛风石病变期治疗经验

张光磊，曹克光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

简 介：

曹克光（1945-），女，主任医师，天津中医药大学教授，博士生导师，全国第3批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研及教学工作四十余年，先后对肾病、血液病、老年医学及痛风病进行了研究，具有精湛的学术造诣和丰富的临床经验，在痛风的中西医结合治疗的研究中，根据中医学基本理论，结合现代药理学的研究成果设计完成“痛风合剂”，在临床方面已建立了一整套中医药治疗痛风及高尿酸血症疗法；在国内首先成功建立了尿酸性肾病动物模型，鸡高尿酸血症模型制备技术，主持了“痛风合剂治疗痛风及高尿酸血症临床及机理”研究，探讨了药物的作用机制和作用环节，指导完成了“痛风病中药洗泡相关因素研究”及“痛风止痛涂膜剂临床实验研究”并于2010年成立名中医工作室，同时在冠心病高血压病糖尿病等老年病的诊疗方面也有丰富经验。

痛风；痛风石；破溃；曹克光；名医经验

痛风是一种尿酸盐结晶（MSU）在关节或其他结缔组织中沉积所导致的疾病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期[1]。其慢性痛风石病变期可发生骨关节痛风结石，最终引起病变部位皮肤的感染、经久不愈的破溃，还可能引发腕管综合征和肌腱自发断裂、骨髓炎等，严重影响患者的生活质量。

曹克光是天津中医药大学第一附属医院内科主任医师、教授、博士研究生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合临床40余年，在治疗痛风方面积累了丰富经验。现将曹克光主任治疗经验介绍如下。

1 中医病因病机

曹主任认为痛风属中医痹证、历节病的范畴。痛风的慢性痛风石病变期为多种因素所致：先天禀赋不足是内因，饮食不节、劳累创伤、七情失所、环境药物、疾病为诱因。其中脾肾两虚是痛风此期患者正气虚损的重要方面，痰瘀互结是其基本病理特征。

1.1 先天禀赋不足 中医学认为,体质体现了人体正气的盛衰，决定人体抗病能力的强弱，而体弱正虚是发病中易感性的决定因素。人的体质，禀赋于父精母血,充养、强壮于后天水谷精微，在疾病的发生与演变过程中起主要决定作用。痛风患者多见于中老年肥胖男性，多有阳性家族史，素体阳盛,加之嗜酒，恣食肥甘厚味，使脏腑功能失调，以脾肾两脏最为突出。

1.2 脾肾虚损为本，痰瘀互结为标 脾为后天之本，气血生化之源。脾胃虚损，升降失常，运化无力，水湿内停，凝聚为痰。后天可以养先天，脾虚经久不复必然导致肾虚。肾为先天之本，元阴元阳之所藏，一旦虚损，肾的气化作用失常，开合不利，则水湿内停，痰湿积聚过多,必致血脉瘀滞。慢性痛风石病变期的痛风患者由于脏腑功能失调，脾肾虚损尤为突出，致代谢紊乱，升清降浊无权，痰浊阻滞脉络，影响气血运行，血运不畅，因痰致瘀；瘀血内停，气机失调，影响津液敷布代谢，致痰浊内生，因瘀致痰，形成痰瘀交结。痰瘀互结，闭阻经络，可深入骨骱，则致关节肿胀、疼痛、僵硬，晚期受累关节常有畸形变，有的关节局部溃烂，有脂膏状物流出，都说明痰瘀既是病理产物，也是慢性痛风石病变期发病的关键因素。故痛风属于本虚标实的疾病，在慢性痛风石病变期治本即补虚兼顾其标为其根本治法。

2 慢性痛风石病变期治疗

曹主任指出，此期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。外观为：皮下隆起大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作，患者十分痛苦，成为痛风治疗的重点和难点。

2.1 对患者进行积极有效的宣教，调整生活方式 曹主任在痛风长期治疗的基础上，注重对患者进行积极有效的宣教，告知患者治疗的目标，以提高监测血尿酸水平和综合治疗的依从性，指导患者及早诊断、坚持治疗，并掌握自我保健知识，同时积极治疗可避免导致高尿酸血症的合并疾病；采用合理的养生和适度持久的体育锻炼措施，调摄精神，顺应四时；养成良好的生活习惯，做到起居有常，勿劳勿躁，劳逸结合，保证充足睡眠；禁烟禁酒（白酒、啤酒），少荤多素，以减轻尿酸盐在体内的沉积，对预防尿酸结石的形成具有重要意义。还需保持大小便通畅，恬淡适中，消除各种不良刺激，从而有效提高机体免疫能力，改善病理体质，恢复机体的阴阳平衡，预防痛风的发生发展。每日注意饮水，以保持每日尿量在2 000 mL以上。但要强调限制嘌呤并不能代替药物治疗。

2.2 中医药治疗 痰浊和瘀血既是病理产物，又是致病因素,它们与正气相对而言属标。根据“治病必求于本”的原则，必须重视脏腑功能和正气盛衰之本，标本兼治、辨别轻重方可获效。

脾肾功能失调贯穿于疾病的全过程，是痰瘀内阻的主要原因，是痛风的内在因素，因此，曹主任在治疗过程中尤其重视健脾益肾之法。脾健，肾强，则湿无从生，气无从滞，血无从瘀，气血津液运行如常，则其病自愈，常用黄芪、炒白术、山药、杜仲、仙灵脾、黄精、熟地黄等益气健脾、调补肾气之品，以扶正固本[2-4]。

痛风石的形成与痰浊瘀血凝滞经脉密切相关，在运用化痰泄浊及通络止痛等治疗方法同时，要遵照“治痰要治血，血活则痰化”[5]的原则，注重运用活血化瘀之法，以增强血尿酸的排泄。曹主任重用土茯苓清热利湿降浊；萆薢分清泌浊，有除湿、利关节功能；忍冬藤清热，通络，使浊毒以透达，予邪以出路；山慈菇清热，消肿、散结、化痰，促痰瘀消散，有迅速消除关节肿痛作用[6-8]。常加用丹参、当归、活血祛瘀；鸡血藤补血，活血，通络；延胡索活血散瘀，利气止痛，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，为活血利气止痛之良药。气行血活，通则不痛，可促进痰瘀泄化，清除瘀结，推陈致新，增强疗效。

2.3 西药治疗 达标治疗的理念：对于合并痛风石的痛风患者，应控制在4 mg/dL以下，以减少或清除体内沉积的MSU晶体。达标治疗后有助于痛风石的快速溶解[9]。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，从小剂量开始，逐渐加量，根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持；急性发作期已使用的降尿酸药可继续使用。病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸药物。非甾类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物[10]。

别嘌醇相关的严重药疹与人类白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关已经得到肯定。在部分亚裔人群中，由于该基因的阳性率较高，因此一直为亚裔痛风患者用药顾虑。曹主任认为，别嘌醇从低剂量如50～100 mg/d起始用药，逐步增加剂量可能降低致死性过敏综合征的风险,在严格监测不良反应的基础上，也可从小剂量逐步增加剂量，以使血尿酸达标[11]。中国学者成功研发HLA-B*5801快速PCR检测方法，并且申报了发明专利，目前已经在向产品转化中，相信不远的将来，该项检测将成为可能[12]。

2.4 外科治疗 痛风失治或久治不愈,长时间的脾失健运，血运不畅，水湿内停，痰湿积聚过多,痰瘀胶固，一方面导致关节红肿热痛和关节活动受限，肿胀畸形，另一方面阻碍气机血脉，瘀血留滞不去,日久则酝酿生热,化火成毒,腐蚀筋骨肌肉，形成溃流脂浊，经久不愈的破溃。此时多见疮面内白石膏样物附着在关节肌腱上，星星点点，难以清除干净，疮面脓水清稀、肉芽淡白，皮缘无生长迹象。根据病因病机，中医外治以清热利湿、凉血解毒、化腐生肌为主要治则，首先清创扩创，冲洗疮面，清除痛风石和已坏死失活的组织，伤口周围肿胀色红，可予地榆油外敷，清热凉血，疮面予生肌象皮膏纱条外敷，生肌象皮膏以象皮粉、生石膏、炉甘石、血余炭组方，象皮暖肌肉，止血敛疮；祛腐生肌，生石膏能清热消肿，炉甘石生肌、消肿毒、祛湿浊，血余炭除生肌敛疮外还可止血化癖,应用得当可使疮面缩小肿痛消失，配合尿酸水平的严格控制，伤口有望愈合[13]。同时痛风石破溃愈合后仍需注意患肢的保护，避免摩擦压迫和外伤。

但有些病例中痛风石体积巨大，对关节、组织、神经产生压迫导致关节畸形严重，并可能进一步造成的损害，被认为具备手术指征，予手术切开，取出较大痛风石，切除时尽可能包膜完整。刮净残余，切除变性坏死组织，注意关节和有活力肌腱的保护，冲洗伤口，但缝合的切口术后不愈的几率较大，如发生，则需持续冲洗换药，逐步清除痛风结石，被结晶体侵蚀、破坏的组织也有望逐步修复[8]。但痛风石溃疡较重受侵及组织器官较多的患者有截除肢体可能[15]。

目前，痛风等晶体性关节炎已成为临床常见的滑膜关节疾病。健脾益肾和泄化痰浊、活血化瘀并行、治病与养生同举、中药外敷与手术并用、中西医配合用药等，都是曹克光主任治疗痛风的宝贵经验。同时她认为对痛风这种可引起全身多系统多器官损害的疾病，应建立多学科多专业联合治疗的机制，形成联合治疗方案，充分发挥中西医联合治疗的作用才能得到满意的效果。

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R589.7

：A

：1672-1519（2014）03-0135-03

2013-12-14）

（本文编辑：马 英，马晓辉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.03.03

张光磊（1975-），男，主治医师，主要从事中西医结合疮疡病血管病工作。