结肠癌术后急性大面积肺栓塞（p E）合并卵圆孔未闭1例报告

沈金强 魏 来 夏利民宋 凯 王春生

(复旦大学附属中山医院心外科-上海市心血管病研究所 上海 200032)

结肠癌术后急性大面积肺栓塞（p E）合并卵圆孔未闭1例报告

沈金强 魏 来 夏利民△宋 凯 王春生

(复旦大学附属中山医院心外科-上海市心血管病研究所 上海 200032)

肺栓塞(PE)； 结肠癌； 深静脉血栓形成(DVT)

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉或右心系统的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要的临床和病理生理特征,是肺栓塞(pulmonary embolism,PE)中最常见的类型,而临床上引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)［1-2］。复旦大学附属中山医院心外科近期接诊1例结肠癌术后大面积PE合并卵圆孔未闭的患者,现报道如下并进行文献复习。

临床资料

女性,68岁,因“发现升结肠癌1周余”于2012年8月入院,3天后全麻下行腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术,术后2天患者第1次下床时突发胸闷气急,伴呼吸困难,随后出现晕厥,呼之不应。查体示：心率75次/分,血压75/50 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 k Pa,下同)；实验室检查示D-二聚体13.0 mg/L；血气分析示动脉血氧饱和度(SPO2)85%, PaO272 mm Hg,PaCO234 mm Hg；B超未见明确双下肢DVT；胸超声心动图示：右心房内见51 mm× 5 mm血栓飘动,基底部附着于房间隔中下段,右房室增大,肺动脉增宽,中度三尖瓣反流伴中度肺动脉高压(收缩压54 mm Hg)。考虑出现急性大面积肺栓塞,遂马上转至外科监护室,气管插管机械通气,同时抗休克治疗。结合患者病史特点、实验室检查及超声心动图,诊断为结肠癌术后急性大面积PE合并右心房血栓。

患者经抗休克、降肺动脉压等支持治疗,生命体征趋于平稳,但SPO2仍维持在89%～92%(FiO2100%)。经我院多科会诊讨论后决定行急诊手术治疗,先由血管外科行下腔静脉滤器置入术,再由心脏外科行右心房、肺动脉切开取栓术。术中成功置入下腔静脉滤器,经胸骨正中切口手术,探查发现右心房、右心室明显增大,肺动脉增宽,肺动脉压约55 mm Hg。经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环,心脏停跳后打开右心房,见一长条状新鲜血栓(约 50 mm×5 mm)附着于房间隔上,一端已穿过未闭的卵圆孔进入左心房,遂切开左心房探查左心房、左心室内无血栓,先后切开主肺动脉和右肺动脉,见大量新鲜血栓堵塞于左右肺动脉各支,用卵圆钳和吸引器取尽视野内血栓,远端则以Fogarty气囊导管充气拉栓。大量生理盐水反复冲吸,5-0 prolene关闭右心房、主肺动脉、右肺动脉切口,逐步撤离体外循环,彻底止血后关闭胸部切口。

术后患者一般情况较术前明显改善,SPO2由术前吸氧(FiO2100%)状态下89%～92%升至吸氧(FiO250%)时98%～100%,中心静脉压(central venous pressure,CVP)由术前24～28 mm H2O (1 mm H2O=9.807 Pa,下同)降至12～14 mm H2O,经胸超声心动图示右心房及肺动脉干内未见明显血栓,三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉高压(30 mm Hg),血流动力学在未应用任何血管活性药物下维持稳定状态。术后第1天患者开始口服华法林抗凝治疗,INR控制在2.0～3.0,同时应用低分子肝素(速碧林)初始抗凝治疗(重叠治疗5天)。术后4天患者成功脱离呼吸机,术后14天行肺动脉CTA示未见明显肺动脉分支栓塞,1周后出院。

讨论

PE和DVT是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的两种不同临床表现形式,PE往往继发于下肢DVT,而在DVT患者中,尤其是近端血栓患者中约50%可并发PE,70%的PE患者并发下肢DVT［1-2］。

2011年美国心脏协会发表了关于大面积PE和次大面积PE、髂股深静脉血栓、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的处理方法的科学声明［3］,定义了大面积PE为急性肺栓塞伴低血压(收缩压＜90 mm Hg)持续至少15 min或需要升压药物维持,且除外其他原因导致的低血压,如心律失常、低血容量、脓毒血症或左心室功能障碍所致、无脉或持续性严重心动过缓(心率＜40次/min,有休克的症状或体征)；次大面积PE为急性PE不伴有体循环低血压(收缩压≥90 mm Hg),但合并右心室功能障碍或心肌坏死；低危PE为急性PE不伴有大面积和次大面积PE预后不良的临床指标。该声明推荐急性PE的治疗仍以溶栓和抗凝治疗为主,急诊行肺动脉切开取栓作为大面积或次大面积PE伴右心室功能障碍且有溶栓禁忌证或合并卵圆孔未闭致反常栓塞时的替代治疗。本例患者的特点在于合并卵圆孔未闭,由于该畸形的存在,不仅加大了血栓形成和反复PE的可能,同时也增加了血栓通过未闭的卵圆孔进入左心和动脉系统进而引起动脉栓塞的风险。

急性大面积肺栓塞的溶栓治疗虽然有效,但有一定的禁忌证,且有较高的出血风险,特别是颅内出血,文献报道溶栓治疗的颅内出血的发生率约3%［4］。自从1961年Cooley等［5］在体外循环下成功完成肺动脉血栓切除术,急性PE的外科治疗经过近半个多世纪的发展,手术效果明显改善,患者死亡率逐步降低［6］。针对急性PE是否急诊行肺动脉切开取栓术仍存在较大争议,目前认为有以下情况时应考虑外科手术：急性大面积肺动脉栓塞伴呼吸或循环功能衰竭；有溶栓治疗禁忌证或溶栓治疗无效；合并有右心房血栓有或无卵圆孔未闭。本例患者术前超声心动图明确有右心房血栓,同时伴有呼吸及循环功能衰竭,手术指征明确,在多科室合作下,患者发病后6 h内进行外科手术治疗,降低肺动脉压力(55～30 mm Hg),减轻右心室后负荷,避免了呼吸及循环功能的进一步衰竭。文献报道急性肺栓塞手术死亡率与术前循环状态有关,术前发生心脏停搏后手术死亡率可高达60%～70%［7］。

肺动脉切开取栓术应在全麻、体外循环下进行,一般采用传统的主动脉、右心房插管建立体外循环,对部分循环不稳定的患者,亦可采用股动静脉插管迅速建立外周体外循环,是否采用主动脉阻断后心脏停跳目前仍有争议。本例患者由于合并有右心房血栓,因此采用上下腔静脉分别插管套带阻断建立体外循环,主动脉阻断后心脏停跳下左右肺动脉分别切开后取栓。心脏停跳后良好的心肌保护可以减少心肌的缺血再灌注损伤和术后右心功能不全,同时术野的良好暴露可避免盲目操作损伤脆弱的肺动脉壁造成致命的肺出血。

从临床特点和心房内血栓形态来看,此血栓来源应为DVT。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤和有既往病史或家族史的患者。基于这一考虑,在行心脏手术之前先行植入下腔静脉滤器,以防下肢深静脉内的残余血栓或未来可能再度形成的髂股深静脉血栓进入肺动脉、再次形成肺动脉栓塞。植入腔静脉滤器可有效预防静脉血栓脱落导致致命的PE,虽然对术前是否置入下腔静脉滤器尚有争议［8］,但本文认为术前置入下腔静脉滤器可减少围手术期抗凝治疗空窗期时的再栓塞率。

急性大面积或次大面积PE是临床常见的高死亡率危重病,肺动脉切开取栓术是有效的治疗手段,不应仅仅作为内科治疗无效时的替代方案［9］。随着外科手术技术的进步,在及时准确诊断和严格筛选手术适应证的前提下,肺动脉切开取栓术可作为急性大面积或次大面积PE早期的有效治疗方法。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(5)：259-264.

［2］ 中华医学会心血管病学分血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志,2010,49(1)：74-81.

［3］ Jaff MR,Mc Murtry MS,Archer SL,et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：A scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation,2011,123 (16)：1788-1830.

［4］ Goldhaber SZ,Visuni L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism：Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)［J］.Lancet,1999,353(9162)：1386-1389.

［5］ Cooley DA,Beall AC,Alexander JK.Acute massive pulmonary embolism.Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass［J］.JAMA,1961,177：284-286.

［6］ Leacche M,Unic D,Goldhaber SZ,et al.Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism：Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2005, 129(5)：1018-1023.

［7］ Kadner A,Schmidli J,Schönhoff F,et al.Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(2)：448-451.

［8］ Vohra HA,Whistance RN,Mattam K,et al.Early andlate clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism［J］.Ann Thorac Surg,2010, 90(6)：1747-1752.

［9］ Aymarda T,Kadnera A,Widmera A,et al.Massive pulmonary embolism：Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy—should surgical indications be revisited？［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(1)：90-94.

R 654.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.025

2013-03-18；编辑：王蔚)

上海市科委医学引导类项目(114119a9200)

△Corresponding author E-mail：xia.limin@zs-hospital.sh.cn