糖尿病相关不良事件质量改进的实践

■ 阎晓勤游斌权余 瑛官莉莉钟初雷王勋英

医院质量

糖尿病相关不良事件质量改进的实践

■ 阎晓勤①游斌权①余 瑛①官莉莉①钟初雷①王勋英①

糖尿病 不良事件 质量改进

临床工作中，由于非糖尿病专科医生存在不同程度的知识欠缺，糖尿病相关不良事件时有发生。为了减少糖尿病相关不良事件的发生，提高服务质量，绍兴市人民医院由分管院长牵头，相关职能科室、临床科室共同参与，对糖尿病相关不良事件进行汇总、分析，查找原因，提出整改措施，运用PDCA循环，进行全院性的持续的质量改进，取得了较好的效果。

Author’s address：Shaoxing People's Hospital, No.568, Zhongxing North Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

临床工作中，在关于糖尿病的诊断、治疗以及糖尿病急症的处置方面，非糖尿病专科医生存在不同程度的知识欠缺，导致在临床诊疗中存在各种不足，从而引起各种糖尿病相关不良事件的发生。针对医院近年来与“糖尿病”相关的差错、投诉等不良事件发生率较高的现状，由分管院长牵头，相关职能科室、临床科室共同参与，对相关不良事件进行汇总、分析，查找原因，提出整改措施，开展了一项全院性的质量改进工程，取得了较好的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年12月与“糖尿病”相关的投诉、缺陷等不良事件共101件，其中，引起投诉纠纷的有24件，未引起投诉纠纷的77件。主要的不良事件如下：

1.1.2 对糖尿病或血糖监测指标异常不重视或不够敏感，直至患者血糖明显升高、病情恶化才引起重视。

1.1.3 对低血糖或高血糖的处理、监测、复查不及时、不到位，导致发生严重的不良后果。

1.1.4 未严格执行查对制度或对胰岛素类药品的剂量、规格等不了解，导致用药错误（包括用错对象、漏用药、用错剂量、用错药品等）。

1.1.5 医护人员对糖尿病特殊实验室检查项目准备工作及操作程序不熟悉，引起不良事件。

1.1.6 患者因糖尿病需开血糖监测单、降糖药物、血糖监测针头等，需要去3个地方排3次队，常引起患者不满。

1.2 根本原因分析

对收集的101件不良事件进行根本原因分析：第一阶段，组成团队、调查事件与确认问题；第二阶段，找出直接原因；第三阶段，确认根本原因；第四阶段，制订并执行改进计划。用时间线和流程图描述事情的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，确认事件发生的先后顺序，明确可能造成不良事件的程序、执行过程是否与制度一致；列出事件的直接原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控的外在环境因素、其他因素)，收集资料以佐证根本原因。

分析结果如下：（1）系统原因84件，主要表现为临床医护人员，特别是非糖尿病专科的医护人员，缺乏糖尿病相关知识，且培训不足；人力资源不足，超负荷运转导致医护人员对血糖升高未能及时发现或注意；流程不畅，取药、检验等相关流程设置不合理；设备保养或维修不及时。（2）非系统原因(人为因素)17件，主要表现为工作责任心不强，不按操作程序工作。

前面理论分析说明，人口因素是影响一个地区教育基本公共服务均等化的一个重要解释变量，但我们上述所作的回归分析中，由于snce义务教育学生数对被解释变量的影响并不显著，为了再次确认人口因素是否是影响教育均等化的重要指标，我们选取一区的义务教育人数占一区年末人口数作为新的解释变量，再次进行回归分析，进一步确认估计结果的可靠程度。设定义务教育学生数占比为rsnce，模型如下：

1.3 质量改进措施

1.3.1 拟定不良事件改进方案，采取多部门联动，明确分工，落实责任。医院拟定不良事件改进方案，启动为期3个月的糖尿病相关不良事件改进项目。制作针对临床医务人员的糖尿病知识教育小册子，由内分泌代谢科、质控处、公共卫生处负责；糖尿病相关知识培训授课，由医务处、质控处、护理部、科教处负责；全院医护人员糖尿病相关知识考核，由科教处负责；急诊科负责模拟演练；科教处负责知识竞赛；信息处负责糖尿病病人的软件提醒及标识；药剂科负责发药相关质量改进；门诊办及后勤处负责糖尿病检查取药等流程改进。

1.3.2 加强对医护人员糖尿病相关知识的教育和培训，提高其理论水平与实际工作能力。采取医院集中培训、科内培训与个人自学相结合的教育方式，将医院自己编写的《糖尿病知识手册》发给每位医护人员，使大家学习掌握糖尿病的基础知识、糖尿病病人血糖检查、监测流程及注意事项、糖尿病病人抽取血标本及胰岛素注射注意事项、糖尿病病人血糖相关急症和危急值处置流程、糖尿病病人饮食、使用药物注意事项等相关知识。注重培训效果的评价，采取现场抽查、每周抽考（每周五下午从医护人员名单中随机抽取20～30人进行闭卷考试）的形式，督促医护人员积极学习掌握相关知识。组织糖尿病相关危急重症病人救治的模拟演练，提高临床医护人员的实际工作能力。

1.3.3 应用信息化手段，提醒临床医护人员。糖尿病病人信息在医嘱系统与电子病历系统中实时提醒与标识，提供糖尿病病人处置参考知识在线查阅功能。

1.3.4 改进流程，方便临床工作人员及患者。

1.3.5 药物标识提醒，减少发药错误。加强胰岛素剂型辨别相关知识的培训。

1.4 统计学方法

符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，多个均数间比较应用方差分析或秩和检验，计数资料应用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病相关不良事件质量改进目标完成情况

（1）糖尿病知识手册，做到全院医务人员人手一本，能够装在工作服口袋中，随时可以查看。（2）全院医、护人员糖尿病相关知识培训率为100%，考核合格率100%。（3）药剂科持续改进糖尿病相关药物（含胰岛素）的质量。（4）信息、后勤等科室能够及时完成相关改进项目。

2.2 质量改进前后糖尿病相关不良事件发生情况比较

对质量改进前1年（2011年1月—2011年12月）与改进后1年（2012年7月—2013年6月）糖尿病相关不良事件发生情况进行比较，结果见表1。

表1 质量改进前1年与改进后1年糖尿病相关不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1 确定根本原因是有针对性地进行质量改进的基本环节

根本原因分析法作为一种回溯性分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。国外对不良事件根本原因分析制度的实施，使医疗机构有准备地应付那些确定或不确定发生的事件，由过去过分强调个人行为转变为重视对机构内部的分析，从规章制度检查模式转变为“以病人为中心的学习模式”。在问题发生时，总是着眼于人的教育训练，片面强调个人原因，却往往忽略了非常重要的系统问题，从而导致错误难以避免而重复发生。比如，从理论上讲，糖尿病相关知识是每个医务人员必须掌握的，而我们进行的根本原因分析发现，糖尿病相关知识欠缺是一个全院性的问题。一方面原因是现代医学专业细化明显，医护人员更多地关注自己本专业的知识；而另一方面糖尿病相关的诊疗规范在不断更新，相关的新药、新的检查方法也在不断变化，导致临床非糖尿病专科的医护人员对糖尿病知识了解不足。

3.2 多部门联动，明确分工，落实责任是质量改进的有效方法

从相关数据看，我院糖尿病相关服务质量的改进是比较成功的，在相关不良事件持续质量改进中，我们的经验是，多部门联动，明确分工，落实责任。制作教育小册子：内分泌科、质控处、公共卫生处负责；医务处、质控处、护理部、科教处联合授课；科教处负责全院医护人员抽考、考核；急诊科负责模拟演练；科教处负责知识竞赛；质控处、信息处负责糖尿病病人的软件提醒及标识等。

在信息系统的帮助下，每一个糖尿病患者都会有一个提醒标识，同时，医务人员在给糖尿病患者进行诊疗时，糖尿病患者使用葡萄糖都会给医生提醒确认，每个糖尿病使用药物会有相关电子版本的药物使用说明书，配伍禁忌。这些工作，可以给医务人员强化提醒，减少非系统性风险。

3.3 质量持续改进是减少不良事件发生的保证

糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升，医院住院患者中糖尿病的比例也不断增加，需要我们提高医疗质量和安全教育水平，不断进行质量持续改进，从而减少糖尿病相关不良事件的发生。在一个阶段的质量改进后，我们应坚持PDCA的工作模式，分析一个阶段的改进效果，不断总结经验，针对存在的问题，提出进一步的改进方案，制定有效的措施，从而提高医疗质量，保障病人的生命安全。

[1] 盛文佳,金可可,曹艳佩,等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理,2011,18(1):20-23.

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Practice on quality improvement of diabetes related adverse events

YAN Xiaoqin, YOU Binquan, YUYing, GUAN Lili, ZHONG Chulei, WANG Xunying
Chinese Hospitals. -2014,18(2):26-27

diabetes, adverse event, quality improvement

Diabetes related adverse events often occurred because non-diabetes specialist lack of diabetes related professional knowledge in clinical work. To reduce diabetes related adverse events and improve medical quality, Shaoxing People's Hospital has set up diabetes adverse event group which hospital leader is the head and clinical department and function department participation to sumary and analyze diabetes related adverse event. According to the causes, countermeasures are presented. Applying on PDCA circle, hospital quality is sustainable iproved.

2013-12-19](责任编辑 郝秀兰)

①浙江省绍兴市人民医院，312000 市区中兴北路568号

阎晓勤：浙江省绍兴市人民医院副院长、主任医师。

E-mail：yanxq312000@163.com