糖尿病相关不良事件质量改进的实践

■ 阎晓勤 游斌权 余 瑛 官莉莉 钟初雷 王勋英

临床工作中，在关于糖尿病的诊断、治疗以及糖尿病急症的处置方面，非糖尿病专科医生存在不同程度的知识欠缺，导致在临床诊疗中存在各种不足，从而引起各种糖尿病相关不良事件的发生。针对医院近年来与“糖尿病”相关的差错、投诉等不良事件发生率较高的现状，由分管院长牵头，相关职能科室、临床科室共同参与，对相关不良事件进行汇总、分析，查找原因，提出整改措施，开展了一项全院性的质量改进工程，取得了较好的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年12月与“糖尿病”相关的投诉、缺陷等不良事件共101件，其中，引起投诉纠纷的有24件，未引起投诉纠纷的77件。主要的不良事件如下：

1.1.1 医生对病史不重视、误开医嘱或护士操作失误，致使对有糖尿病病史或血糖高的患者仍然给与葡萄糖静滴输液。

1.1.2 对糖尿病或血糖监测指标异常不重视或不够敏感，直至患者血糖明显升高、病情恶化才引起重视。

1.1.3 对低血糖或高血糖的处理、监测、复查不及时、不到位，导致发生严重的不良后果。

1.1.4 未严格执行查对制度或对胰岛素类药品的剂量、规格等不了解，导致用药错误（包括用错对象、漏用药、用错剂量、用错药品等）。

1.1.5 医护人员对糖尿病特殊实验室检查项目准备工作及操作程序不熟悉，引起不良事件。

1.1.6 患者因糖尿病需开血糖监测单、降糖药物、血糖监测针头等，需要去3个地方排3次队，常引起患者不满。

1.2 根本原因分析

对收集的101件不良事件进行根本原因分析：第一阶段，组成团队、调查事件与确认问题；第二阶段，找出直接原因；第三阶段，确认根本原因；第四阶段，制订并执行改进计划。用时间线和流程图描述事情的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，确认事件发生的先后顺序，明确可能造成不良事件的程序、执行过程是否与制度一致；列出事件的直接原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控的外在环境因素、其他因素)，收集资料以佐证根本原因。

分析结果如下：（1）系统原因84件，主要表现为临床医护人员，特别是非糖尿病专科的医护人员，缺乏糖尿病相关知识，且培训不足；人力资源不足，超负荷运转导致医护人员对血糖升高未能及时发现或注意；流程不畅，取药、检验等相关流程设置不合理；设备保养或维修不及时。（2）非系统原因(人为因素)17件，主要表现为工作责任心不强，不按操作程序工作。

1.3 质量改进措施

1.3.1 拟定不良事件改进方案，采取多部门联动，明确分工，落实责任。医院拟定不良事件改进方案，启动为期3个月的糖尿病相关不良事件改进项目。制作针对临床医务人员的糖尿病知识教育小册子，由内分泌代谢科、质控处、公共卫生处负责；糖尿病相关知识培训授课，由医务处、质控处、护理部、科教处负责；全院医护人员糖尿病相关知识考核，由科教处负责；急诊科负责模拟演练；科教处负责知识竞赛；信息处负责糖尿病病人的软件提醒及标识；药剂科负责发药相关质量改进；门诊办及后勤处负责糖尿病检查取药等流程改进。

1.3.2 加强对医护人员糖尿病相关知识的教育和培训，提高其理论水平与实际工作能力。采取医院集中培训、科内培训与个人自学相结合的教育方式，将医院自己编写的《糖尿病知识手册》发给每位医护人员，使大家学习掌握糖尿病的基础知识、糖尿病病人血糖检查、监测流程及注意事项、糖尿病病人抽取血标本及胰岛素注射注意事项、糖尿病病人血糖相关急症和危急值处置流程、糖尿病病人饮食、使用药物注意事项等相关知识。注重培训效果的评价，采取现场抽查、每周抽考（每周五下午从医护人员名单中随机抽取20～30人进行闭卷考试）的形式，督促医护人员积极学习掌握相关知识。组织糖尿病相关危急重症病人救治的模拟演练，提高临床医护人员的实际工作能力。

1.3.3 应用信息化手段，提醒临床医护人员。糖尿病病人信息在医嘱系统与电子病历系统中实时提醒与标识，提供糖尿病病人处置参考知识在线查阅功能。

1.3.4 改进流程，方便临床工作人员及患者。

1.3.5 药物标识提醒，减少发药错误。加强胰岛素剂型辨别相关知识的培训。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 糖尿病相关不良事件质量改进目标完成情况

（1）糖尿病知识手册，做到全院医务人员人手一本，能够装在工作服口袋中，随时可以查看。（2）全院医、护人员糖尿病相关知识培训率为100%，考核合格率100%。（3）药剂科持续改进糖尿病相关药物（含胰岛素）的质量。（4）信息、后勤等科室能够及时完成相关改进项目。

2.2 质量改进前后糖尿病相关不良事件发生情况比较

对质量改进前1年（2011年1月—2011年12月）与改进后1年（2012年7月—2013年6月）糖尿病相关不良事件发生情况进行比较，结果见表1。

表1 质量改进前1年与改进后1年糖尿病相关不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1 确定根本原因是有针对性地进行质量改进的基本环节

根本原因分析法作为一种回溯性分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。国外对不良事件根本原因分析制度的实施，使医疗机构有准备地应付那些确定或不确定发生的事件，由过去过分强调个人行为转变为重视对机构内部的分析，从规章制度检查模式转变为“以病人为中心的学习模式”。在问题发生时，总是着眼于人的教育训练，片面强调个人原因，却往往忽略了非常重要的系统问题，从而导致错误难以避免而重复发生。比如，从理论上讲，糖尿病相关知识是每个医务人员必须掌握的，而我们进行的根本原因分析发现，糖尿病相关知识欠缺是一个全院性的问题。一方面原因是现代医学专业细化明显，医护人员更多地关注自己本专业的知识；而另一方面糖尿病相关的诊疗规范在不断更新，相关的新药、新的检查方法也在不断变化，导致临床非糖尿病专科的医护人员对糖尿病知识了解不足。

3.2 多部门联动，明确分工，落实责任是质量改进的有效方法

从相关数据看，我院糖尿病相关服务质量的改进是比较成功的，在相关不良事件持续质量改进中，我们的经验是，多部门联动，明确分工，落实责任。制作教育小册子：内分泌科、质控处、公共卫生处负责；医务处、质控处、护理部、科教处联合授课；科教处负责全院医护人员抽考、考核；急诊科负责模拟演练；科教处负责知识竞赛；质控处、信息处负责糖尿病病人的软件提醒及标识等。

在信息系统的帮助下，每一个糖尿病患者都会有一个提醒标识，同时，医务人员在给糖尿病患者进行诊疗时，糖尿病患者使用葡萄糖都会给医生提醒确认，每个糖尿病使用药物会有相关电子版本的药物使用说明书，配伍禁忌。这些工作，可以给医务人员强化提醒，减少非系统性风险。

3.3 质量持续改进是减少不良事件发生的保证

糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升，医院住院患者中糖尿病的比例也不断增加，需要我们提高医疗质量和安全教育水平，不断进行质量持续改进，从而减少糖尿病相关不良事件的发生。在一个阶段的质量改进后，我们应坚持PDCA的工作模式，分析一个阶段的改进效果，不断总结经验，针对存在的问题，提出进一步的改进方案，制定有效的措施，从而提高医疗质量，保障病人的生命安全。

[1]盛文佳,金可可,曹艳佩,等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理,2011,18(1):20-23.

[2]张玲,谈敏娟,倪静玉,等.实施精细化管理防范胰岛素注射不良事件[J].国际护理学杂志,2012,31(7):1290-1292.

[3]Goel A, MacLean CD, Walrath D.Adapting root cause analysis to chronic medical conditions[J].Jt Comm J Qual Saf,2004,30(4):175-86.

[4]Percarpio KB, Watts BV.A cross-sectional study on the relationship between utilization of root cause analysis and patient safety at 139 Department of Veterans Affairs medical centers[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2013,39(1):32-37.

[5]宋星凤.PDCA在护理不良事件管理中的运用[J].中国医疗前沿,2013,8(7):115-116.