城市圈医疗服务共享模型构建及探讨

张 明 王国斌 唐亚维 许 栋 彭义香 冯正文

1 武汉城市圈医疗服务共享现状

武汉城市圈主要包括武汉、黄石、鄂州、黄冈、孝感、咸宁、仙桃、潜江、天门9个城市[1]，城市圈的卫生机构、医疗设备、卫生人才等资源丰富。2012年城市圈内医疗机构数、床位数、卫生技术人员数分别占湖北省的47.6%、53.4%、54%，但城市圈内的卫生资源分布不均衡，其中武汉市医疗机构数、床位数、卫生人员分别占到整个城市圈的27.1%、46.7%、41.3%、每千人口执业（助理）医师数、护士数分别为3.07、3.57，远高于湖北省平均水平1.72、1.79，也高于全国平均水平[2]。

在资源共享方面，武汉市政府高度重视城市圈卫生一体化建设，先后下发《关于推进武汉城市圈卫生一体化建设的指导意见》、《关于推进医疗联合体建设的指导意见（试行）》等文件，这些文件为城市圈医疗服务体系构建提供了政策指导。目前城市圈内各家医疗机构已联动，成立了多种模式的医联体，包括集团化模式、医院托管、院办院管、医疗协作、兼并和远程医疗等诸多模式[3]。医疗服务共享内容也逐步从对口支援发展为省内信息平台建设、标准诊疗行为、检查结果互认、一体化预约诊疗的探索和研究中。

2 武汉城市圈医疗服务共享现存问题

尽管城市圈医疗服务共享工作在持续推进，但由于其体系建立是政府、社会、医疗机构、患者等多方面因素共同作用的结果，因此存在的问题也是多方面的，主要表现为以下几点。

2.1 区域卫生规划不合理

表现为医院的医疗水平与质量与地方经济水平成正比，经济发达地区医院较为集中，武汉占大部分优质资源，而经济相对落后的地区医疗资源则较为稀缺。

2.2 信息化建设滞后

主要表现为没有统一的标准和数据平台，没有标准化的信息系统终端，各地市信息化建设步伐差距很大，发展水平参差不齐。

2.3“三保”报销政策及比例不一

城市圈内不同地市医保报销政策存在不同，同一地市州医保、新农合报销程序及比例不同等问题，造成患者在转诊之后报销程序繁琐，限制对优质医疗资源的有效利用。

2.4 医疗机构间存在经济利益冲突

医疗服务共享的难点在于医疗机构之间经济利益难以协调，医疗资源共享必然会导致利益的重新分配，如双向转诊“上转容易下转难”问题一直难以解决。

2.5 患者择医观念与就医习惯

尽管新医改目标提出“建立分工明确、运转流畅的分级模式”，逐步形成“小病到社区，大病在医院”，但患者作为医疗付费方之一，有权选择服务提供者，且倾向于“到名院看名医”、“一步到位”，这些就诊观念和习惯不利于各级医院的上下联动。

3 构建城市圈医疗服务共享模型探讨

城市圈医疗服务共享体系的建立，不仅需要政府宏观调控，也需要医疗机构和医务人员积极参与。根据武汉城市圈医疗资源共享的情况，拟研究制定一套适合其共享的模式。

在现有的卫生行政体系下，实现城市圈医疗卫生机构的医疗资源共享，首先须完善大型公立医院—县市级医院—社区卫生服务中心三级医疗卫生机构的医疗服务体系，形成纵横结合的多级医疗协同模式；其次完善外部环境，建议成立城市圈相关平台，包括建立医疗信息平台、医疗设备共享平台、诊疗中心（病理、内镜、影像）、一体化预约诊疗服务平台等，由卫生行政部门统一规划、统一调控，同时逐步实现医保的“三保合一”，为医疗服务共享提供健全的医疗保障制度，实现整体医疗服务体系高效运转（见图1），同时明确卫生行政部门、医保部门、医疗机构相关职责。

图1 城市圈医疗服务体系构建

3.1 卫生行政部门

3.1.1 做好区域卫生规划。在认真测算的基础上明确城市圈医疗机构的类别、数量、规模和医护人员、大型医疗设备配置标准，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源。

3.1.2 加大对城市圈内医疗服务共享方面经费投入。包括城市圈内不同平台建设的资金投入、大型设备的购置等。建议在严格做好区域医疗规划和资源配置准入的前提下，打破口径和隶属关系，探索省、市、区级财政共同负担的投入机制，确保卫生一体化建设的可持续。

3.1.3 加强行业监管，完善相关法律法规。包括：明确医院与基层医疗卫生服务机构的设置和功能任务，平衡双方利益；各医疗平台与医疗机构之间的责任；明确不同医疗机构之间责任（如：上级医疗机构医生在基层医疗机构执业时处方权等）等[4]，以利于政策实施。

3.1.4 建立区域医疗平台。具体包括医疗信息共享平台、医疗设备共享平台、城市圈诊疗中心（病理、内镜、影像）、一体化预约诊疗服务平台等。（1）医疗信息共享平台：首先建立统一标准，包括HIS、LIS、PACS、心电、病理、B超、远程、病案等系统建设，实现城市圈中各医疗单位信息平台的对接。其次，建立医疗信息共享平台，承担整个城市圈内患者在各医疗机构就诊信息的储存、供卫生行政部门医疗信息的分析与发布、供各医疗机构对患者电子病历调阅等。在此基础上，进一步加快远程医疗平台建设，方便边区群众看病就医。（2）医疗设备共享平台：通过对各医疗机构的联网，及时公布不同的医疗机构可共享的设备、可共享的时段及能预约的人数，避免不同医疗机构设备重复购置。（3）城市圈内诊疗中心：在武汉市、地市州建立不同级别的病理、内镜中心，实现资源共享，见图2。中心主要职责是负责标本结果的收集、报告出示及结果及时反馈。（4）一体化预约诊疗服务平台：目前湖北省已建立114网上预约挂号平台，开展全省二级以上医院面向公众的预约诊疗服务，共预约医院达265家[5]，建议下一步将社区纳入预约网络，由社区卫生服务机构医师提供预约诊疗服务。对口支援的上下级医院间也可实现转诊预约，扩大预约平台的范围。

图2 诊疗中心流程图

3.2 建立医保平台

在城市圈逐步实现三保合一，统一管理，实现职工医保、居民医保、新农合信息平台接口无缝连接，建立“三网合一”的医疗结算大厅和支付平台，方便患者转诊及报销。

3.3 医疗机构

目前湖北省提出“卫生资源倍增战略”[6]，实施“六百工程”，以推动优质医疗卫生资源转移。建议下一步在探索医疗联合体基础上，逐步形成以武汉—国家级医疗卫生中心，黄石、鄂州等8个城市—省域医疗卫生服务中心；县市—市级医疗卫生中心的国家、省、市三级医疗卫生中心协调推进的基本格局。

在此基础上，进一步扩大医疗服务共享内涵，多措并举，实现共享内容多样化。具体包括：（1）通过会诊、义诊、手术演示等方式对基层医院进行医疗技术帮扶，促进医疗技术的提升；（2）借助大型综合医院全科医师培训基地、专科医师培训基地、住院医师规范化培训基地等，积极推进基层人才支持计划、基层院长培训计划等，为基层医疗机构输入新鲜血液，促进人才队伍发展；（3）加快推进“一卡通”项目。国家卫计委计划“十二五”期间内，在全国发放具有金融支付功能的居民健康卡。建议加快一卡通推进进程，新农合户卡向一人一卡过渡。实现跨地域、跨机构、跨系统的信息共享；（4）加快与社区信息联网。加快各个医疗机构电子病历建设，尽快实现社区居民健康档案与各医院信息平台的接轨，以及大型医疗机构信息的互联互通，形成城市圈内医疗信息网；（5）逐步实现检查结果互认。借助信息平台和诊疗中心，确定开展稳定性好、质量比较容易控制和费用较高的临床化学检验、血液学检验、临床免疫学检验等检验项目，规范各专业互认程序，并进行跟踪评估。

4 推进医疗服务共享体系建设的建议

医疗服务共享模型构建，需要政府高度重视，做好顶层设计，给予相关政策和财政支持，更需要医疗机构的积极参与，在公立医院改革中找准定位，从全局观念出发实现医院的可持续发展。在此基础上，应加大对医疗资源共享宣传力度，引导群众分级就诊。同时采取激励机制，让更多医务人员加入到卫生一体化建设的队伍中来，探索更多资源共享方式，为患者提供更便捷的医疗服务，让各利益相关者理解资源共享不仅有利于增加社会福利，也是提高个体效用水平的有效路径。同时结合公立医院改革，探索政事分开、管办分开等方式，完善医师多点执业工作，实现优质医疗资源合理配置。

[1]张黎,乐虹,张文斌.武汉城市圈公立医院监管机制改革设想[J].中华医院管理,2012,28(9):714-715.

[2]湖北省卫生信息中心.2012年湖北省卫生事业发展情况简报[Z].2013.

[3]肖燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践和思考[J].中国医院管理,2012,32(10):12-13.

[4]“中国式医联体”真的没有模式可搬？[J].医院管理,2013(7):49-50.

[5]湖北114网上预约平台.预约挂号[EB/OL].(2013-07-31)[2013-11-20].http://gh.hb118114.cn/.

[6]湖北省卫生厅.2013年湖北省卫生工作要点[Z].2013.