医保门诊信息共享监管应用效果分析

文光慧 乔岭梅 沈伟彬 崔 壮 吴长利

基本医疗保险制度是逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用[1]。针对医保患者门诊刷卡就医人数的逐年增长和定点医院管理及医保基金控制的具体问题，2012年天津市实施了医保门诊联网实时监控及筛查审核系统的试点，应用于定点医院门诊服务医师和就医患者的监控管理中，分析医保门诊信息共享管理的应用效果，对全面实施医保信息共享监管提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以天津市普通门诊患者和门诊特殊病（以下简称门特病）患者医疗费用及医保管理为研究重点，分别调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院（以下简称被调6所医院）医保办相关数据作为研究资料。并采用面对面问卷调查和深入访谈的方式，现场调查天津市三级甲等综合医院医保办负责人。

1.2 研究内容

研究内容包括：天津市普通门诊和门特病就医人次、发生金额、药品费和医保基金支出状况；2012年天津市医保门诊信息共享实施后被调6所医院应用管理现状；对完善天津市定点医院医保信息共享管理的建议。

1.3 研究方法

调取天津市及被调6所医院2009年-2012年普通门诊和门特病患者的就医人次、医疗费用情况数据，对2009年-2011年天津市实施门诊信息共享监管前和2012年实施门诊信息共享监管后的数据进行整理汇总、对比分析。

1.4 医保信息共享监管

天津市社保中心在全市医保定点医院推行门诊联网信息共享，建立标准化信息数据库，定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息，完善指标管理体系，以药品费、检查费、材料费为重点，建立医疗费用合理性评价体系[2]。

在医院端的医师工作站，医师使用电子密钥（UKey）调取就诊患者挂号信息，系统显示患者既往3个月内在市内定点医院就诊信息。医院管理人员每天从中心端下载本院门诊医疗费数据，对医院每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目以及超指标做重点提示。各区分中心端结合筛查审核、信息共享及智能审核系统，完成门诊联网的三步审核，包括自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总，对预警提示信息每天重点审核。

2 结果与分析

对2009年-2012年被调6所医院门诊、门特病医疗费数据分析，医保信息共享监管实施前后，就医人数、发生金额、医保基金支出及药品费有明显变化，检查费、治疗费及材料费占比均无明显变化，分析如下。

2.1 门诊就医人数情况

2.1.1 普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊总就医人数为127.50万人、193.40万人、241.80万人、276.93万人，4年间增长了117.20%，一级医院所占比重较大。被调6所医院2009年-2012年普通门诊就医人数分别为57.30万人、81.81万人、99.50万人、112.40万人，增长了96.16%，每年度增长比例分别为42.78%、21.62%、12.96%，2012年医保信息共享实施后，增长幅度最小，重复就医问题得到了一定的控制。

2.1.2 门特病。2009年-2012年天津市门特病就医人数分别为15.10万人、19.40万人、22.60万人、24.92万人，4年间就医人数增长了65.03%，三级医院所占比重最大，且逐年增长。被调6所医院2009年-2012年门特病就医人数分别为4.52万人、5.97万人、6.53万人、7.01万人，4年间增长了55.09%，每年度增长比例分别为32.08%、9.38%、7.35%，2012年医保信息共享后就医人数增长的幅度最小。

2.2 门诊就医发生金额

2.2.1 普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊发生金额分别为32.40亿元、45.90亿元、61.80亿元、76.22亿元。4年间增长了43.82亿元，增长比例为135.25%，其中一级医院与三级医院所占比重大致相当，二者占到当年普通门诊发生金额的76%以上。但三级医院的每人次普通门诊发生金额远高于一级医院，2009年-2012年一级医院平均每人次普通门诊发生金额为164.33元，而三级医院为254.51元。被调6所医院2009年-2012年分别为4.84亿元、6.84亿元、8.68亿元、9.98亿元，4年间增长了106.20%，2012年信息共享后增长幅度最小。

2.2.2 门特病。2009年-2012年天津市门特病发生金额分别为21.80 亿元、29.70亿元、38.90亿元、37.86亿元。4年间增长了16.06亿元（73.67%），2009年-2011年医保门诊联网信息共享前，门特病发生金额总量增长了近一倍，主要集中在三级医院，且逐年增长，数据显示，每人次门特病发生金额二级医院高于一级医院，三级医院高于二级医院。2011年一、二、三级医院每人次门特病发生金额分别为243.26元、282.62元、477.45元。2012年实行医保信息共享以来，与2011年同期相比门特病就医人数增长2.32万人，而门特病总发生额却下降1.04亿元。被调6所医院2009年-2012年门特病发生金额分别为3.22亿元、5.32亿元、6.94亿元、7.21亿元，4年间增长了3.99亿元（123.91%），门特病每人次发生金额4年平均为546.20元，2009年-2012年每人次发生金额分别为658.04元、549.11元、527.78元、522.01元，2012年的门特病每人次发生金额低于前3年，也低于4年的平均值，医保信息共享后针对门特病监管有了一定的效果。

表1 被调6所医院4种门特病2012年指标完成情况

2.3 门诊药品费

2.3.1 普通门诊药品费。2009年-2012年天津市普通门诊药品费用分别为19.76亿元、34.88亿元、51.29亿元、57.62亿元，占医疗费比重分别为60.99%、75.99%、82.99%、75.60%。一、二级医院普通门诊药品费用占发生金额的比重较大，一级医院各个年份均占到75%以上，二级医院均占到70%以上，三级医院相对较少。被调6所级医院2009年-2012年分别为3.02亿元、4.18亿元、5.34亿元、6.09亿元，占医疗费比重分别为62.33%、61.11%、61.52%、61.02%，被调6所医院2012年实施门诊信息联网后药品占比呈下降趋势。

2.3.2 门特病药品费。2009年-2012年天津市门特病药品费分别为17.44亿元、26.13亿元、38.00亿元、32.73亿元，4年间增长了87.67%，2012年实施信息共享后与2011年相比，药品费下降了13.87%。分析显示，天津市13种门特病中的4种门特病种药品费占比最大，包括癌症、肾透析、糖尿病及偏瘫。

被调6所医院门特病药品费2009年-2012年分别为2.51亿元、3.89亿元、5.11亿元、4.41亿，4年间增长了75.07%；门特病药品费占医疗费比重分别为77.95%、73.12%、73.63%、61.17%。实施门诊信息联网后2012年药品占比下降了12.46%，效果比较显著。

药品费占比过高是控制医疗费的主要问题，2012年通过门诊信息联网实行智能审核，经过专家反复调研确定了筛查审核指标，其中核心指标包括药日均费用、人日均费用和贵重药品费比例进行监管，指标参数计算方法为：药品日均费用=药品销售总额／销售药品使用总天数；人日均药品费=（上传药品明细数量／上传处方总量）×药日均费用；贵重药品使用比例=药品日均费用超过l1元的药品费总额/药品费总额。核心指标的应用是控制药品费的关键环节，通过对药品费核心指标的智能管控，被调6所医院4种门特病见表1，均未超过指标。

2.4 门诊医保基金支出

2.4.1 普通门诊医保基金支出。天津市2009年-2012年普通门诊医保基金支出分别为15.30亿元、21.60亿元、29.80亿元、37.33亿元，4年间增长了143.99%，各年份普通门诊医保基金支出占发生金额的比重基本稳定，分别为47.22%、45.06%、48.22%、48.98%；被调6所医院2009年-2012年分别为2.29亿元、2.79亿元、3.57亿元、4.03亿元，4年间增长了75.98%。一级医院普通门诊医保基金支出增长迅速，由2009年的6亿多元增长到2011年的15亿多元；一级医院普通门诊医保基金支出占当年总量的比重也最大，三级医院普通门诊医保基金支出绝对数量虽然也逐年上升，但所占比重却逐年下降，由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

2.4.2 门特病医保基金支出。天津市2009年-2012年门特病医保基金支出分别为16.20亿元、23.30亿元、31.60亿元、30.39亿元，占发生金额比例分别为74.31%、78.45%、81.23%、80.27%，4年间增长了87.59%，天津市门特病医保基金支出逐年增长，与一、二级医院相比，三级医院门特病医保基金支出占当年总支出比重最大，2011年已经超过1/2。被调6所医院2009年-2012年分别为2.55亿元、3.58亿元、5.62亿元、5.60亿元，占比分别为79.19%、67.29%、80.98%、77.67%，4年间增长了119.61%，被调医院均是三级甲等综合医院，医疗条件佳，是患者集中就医、人数增长最快的医院，同时重复刷卡问题、医生大处方问题也较为严重，医保基金支出在三级医院中的占比也最大。但2012年被调医院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%，比2009年医保基金支出下降了1.52%。

3 讨论

3.1 医保信息共享监管的应用效果

3.1.1 有利于遏制患者骗保行为。通过医保信息共享平台的监控，对重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警，提示医生结合历史就诊信息，合理合规开具处方[3]。一些参保人员、定点医院、药店和医生，利用刷卡结算的便利，违反医保规定，超正常地频繁刷卡、开大处方，甚至倒卖药品牟利[4]。通过医保系统预警，杜绝了不良患者转圈刷卡超量购药、倒卖药品问题等骗保行为的发生。

3.1.2 有利于维护医保基金安全。通过筛查审核指标的确定，控制了药日均、人日均的药品使用量，超量开药预警提示。数据显示，全市3万名医师一年控制超量处方金额约3.66亿元，被调6所医院控制超量处方金额5856万元。4种门特病指标数据显示：肾透析药日均费、人日均费有1所医院超筛查指标的药日均费15.87元、人日均费18.99元，但与2011年同期相比，肾透析患者药品费占医疗比例下降了5.77%；癌症病种有1家医院超筛查指标药日均费22.84元、人日均费35.38元，但与2011年同期相比癌症患者药品费占比下降了4.26%，6所被调医院糖尿病的药日均费、人日均费用均控制在规定范围内，作为骗保倒卖药品最多的糖尿病病种的药品费控制，取得明显的效果，医保信息共享监管在维护医保基金安全中发挥了重要的作用。

3.1.3 有利于医保日常管理。医保管理关系到医生日常诊疗及患者无限的需求，工作繁琐，被调6所三级医院中，医保办管理人员普遍反映力不从心，患者就医量逐年增多、骗保问题严重，单靠人力管控、医生防范是不符合实际管理需求的。应用信息共享试点后，定点医院管理人员、医师及市社保中心能形成合力，共同维护医保的日常监管，实现医疗机构、医师的自我约束、自我控制、自我管理的目标，2012年在医保信息平台监控下，当年门诊疑似违规预警人次231万人次，按次均处方200元测算，疑似违规金额4.6亿元。剔除合理因素50%测算，违规人次达到100万人次，违规金额预计超出2亿元。医院排队抢药、打架骂街现象明显减少，医院的正常诊疗秩序明显改善。

3.1.4 有利于提高审核效率。门诊就诊频繁、诊疗复杂，监控难度大，与住院相比，门诊医疗发生的频率更高，患者是否是其自身发生疾病更不易判断、治疗的合理性和效果难以评价。通过利用预警审核平台，以医师为重点进行审核，重点审核预警信息，未预警信息不显示，大大提高了社险中心工作效率。

3.1.5 有利于减少医院拒付。通过智能审核降低了由于人工审核的不准确问题，智能审核实施以前，市社保支付的费用审查不合格数据还需医院重新上传，或者直接遭到拒付，导致医院垫付大量资金，医院面临一定的资金周转压力[5]。智能审核、模拟人工智能技术等信息技术手段，对违规金额进行拒付并说明拒付理由，拒付不合理、不透明、不公平等具体问题得到了根本的改变。

3.2 医保信息共享监管存在的不足

医保信息共享监管及智能审核所涉及的指标是根据定点医院的历史数据确定的，在被调医院的4种门特病中，个别指标在临床实际应用中还存有缺欠，三级医院门特病患者合并症较多，指标相对较低，医生为了控制指标很难把握治疗重症病人较多的时候不超过指标范围，指标控制过于苛刻会影响患者实际需求。

4 建议

4.1 尽快实现定点医院信息共享的全面铺开

目前大多数社区医院还未实现医保信息共享监管，按照医疗改革配套实施，落实保基本、强基层、建机制，充分发挥基层卫生机构网底作用中还有很多的具体问题。由于信息共享监管对社区医院的普通门诊医疗费控制还未实现，三级医院信息共享后，医生只能看到信息共享平台上患者就诊情况，违规患者在未实现信息共享和指标监管的社区医院就医后再到已实现信息共享医院重复取药时医生看不到，不仅基层医院成为骗保人员的主要场所，也是导致普通门诊药品费占比在一级医院费用逐年增高的主要问题，应尽快实现医保信息共享全面应用。

4.2 科学制定考核指标

应体现鼓励先进、惩罚过度的方针，坚持政策的连续性和稳定性。对管理好的医院在指标分配、超标分担、结余留用等方面加大鼓励力度，真正鼓励医院有效管控医保基金。

[1]中华人民共和国人力资源社会保障部，财政部，卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[S].2012-11-14.

[2]高羽,曲颖.天津市扩大医保病种付费结算范围推行门诊信息共享[N].今晚报,2013-01-25(8).

[3]天津市社会保险基金管理中心.市社保中心关于完善医保门诊联网审核监管及实名诊疗的经办意见(津社保[2013]137号)[S].2013-07-26．

[4]李倩.天津医保结算实时监控系统发现违规20分钟停卡[EB/OL].(2011-12-16 )[2013-10-29].http://www.jwb.com.cn.

[5]阮圣陶.如何有效减小医保拒付风险[J].医院管理论坛,2010,27(4):30-31.