医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制

■ 赵 云

医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制

■ 赵 云①

【摘 要】医疗保险预付费方式是控制医疗费用的有效手段，也是制造医疗风险的罪魁祸首。所以，采取医疗保险预付费方式的过程，也是防范医疗质量风险的过程。先从“多”和“少”的角度分析医疗保险预付费方式下医疗质量风险的主要形式，再从经营模式和激励机制的角度阐述医疗保险预付费方式下医疗质量风险的形成机理，后从责权利均衡的角度提出医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制。

Author’s address：Public health and Management Institute, Youjiang Medical University for Nationalities, No.98, Chengxiang Road, Baise, 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），标志着我国由顶层设计的全方位和深层次医疗保险付费方式改革正式启动。《意见》第五点“建立完善医疗保险费用质量监控标准体系”对医疗保险付费标准的形成提出了明确要求，其内容可以概括为3部分：第一部分是“为何”监控医疗质量，第二部分是监控“什么”医疗质量，第三部分“如何”监控医疗质量。本文从治理的角度分别予以探讨。

1　医疗质量风险的主要形式

医疗质量是医疗服务管理的永恒主题，所以医疗保险付费方式改革，不仅要有效控制医疗费用，更要切实保障医疗质量。但是，无论是医疗保险后付费方式，还是医疗保险预付费方式，均存在医疗质量风险。只不过医疗保险后付费方式下的医疗质量风险，主要是由于过“多”医疗服务导致，如医师对患者的诱导需求和过度医疗；而医疗保险预付费方式下的医疗质量风险，主要是由于太“少”医疗服务导致，如医师对患者的推诿转诊和减少服务。因此，医疗质量的指标应该依据不同付费方式采取相反的侧重点和观测点：如果采取医疗保险后付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构“过多”提供的不必要和不合理医药卫生服务；如果采取医疗保险预付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构过少提供的必要性和合理性医药卫生服务。我们可以从两个方面把握上述观点。

一是预付费方式的情况相对复杂。预付费方式主要包括按人头、病种、总额三种预付费方式，不同预付费方式下医疗质量监控的观测点也存在较大差异。采取按人头付费应重点防范医疗机构减少服务内容、无序转诊患者等行为；采取按病种付费应该重点防范医疗机构诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。可见，在按总额、人头预付费方式下，“少”提供医药卫生服务必然是医疗机构的行为取向；而按病种预付费方式下，“多”提供医药卫生服务或然是医疗机构的行为取向。特别是在按病种预付费方式局部推行，而医疗机构并存按病种预付费方式与按项目后付费方式的情况下，尤其要注重医疗机构凭借信息不对称升级病种，将按病种预付费方式转变为按项目后付费方式的行为。因此，在为预付费方式建立医疗质量观察点的时候，不能简单地以“少”提供医疗服务为观测点，否则按病种付费方式下的医疗质量风险就会变成盲区。

二是分清必要和合理两个概念。不必要的医药卫生服务和不合理的医药卫生服务是两个不同的概念。所谓提供不必要的医药卫生服务，是指医师对患者“无病也治”，所以不必要是指医疗卫生服务内容上的不必要。提供不必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险后付费方式下的常态行为。所谓不提供必要的医药卫生服务，是指医师对患者“有病不治”。不提供必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险预付费方式下的常态行为。所谓不合理的医药卫生服务，是指医师对患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指医疗卫生服务程度上的不合理。当前，我国医疗保险付费方式改革的基本方向，是建构以预付费方式为核心的综合性付费方式，所以医疗保险对医疗机构的质量监控，不仅应该防范医疗机构减少必要性医药卫生服务，而且应该防范医疗机构减少合理性的医药卫生服务。

2　医疗质量风险的形成机理

医疗保险预付费方式是控制医药卫生费用的有效手段，也是降低医药卫生质量的罪魁祸首。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险[1]，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。

2.1医疗机构经营模式转变对医疗质量的影响

不同的医疗保险付费方式会促成医疗机构不同的经营模式。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然采取“以收入为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量贵的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然采取“以成本为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量少的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。由于医药卫生服务的数量是医药卫生服务质量的必要条件，所以如果减少必要性和合理性的医疗服务数量，那么难免导致医药卫生质量的降低。

2.2医疗机构激励机制的转变对对医疗质量的影响

按照米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)的自由经济学理论，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素[2]。“为谁服务”决定着市场主体关注质量的程度。如果市场主体为自己服务，必然关注所提供产品或服务的质量；如果市场主体为别人服务，必然忽视所提供产品或服务的质量。“拿谁的钱”决定着市场主体关注成本的程度。如果市场主体拿自己的钱提供产品或服务，必然关注提供产品或服务的成本；如果市场主体拿别人的钱提供产品或服务，必然忽视提供产品或服务的成本。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。医疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。医疗保险预付费方式下，公立医院的激励机制是医院“拿医院的钱为患者服务”。这种激励机制的本质是医院“拿自己的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，虽较多关注医疗服务成本，但较少关注医疗服务质量（图1）。由此可见，医疗质量风险是医疗保险预付费方式的必然结果。为此，预付费方式的建立与医疗质量的监控必须同步进行，否则难以避免陷入顾此失彼的境地。

3　医疗质量风险的治理机制

目前，学界和部门倾向于从“管制”角度探讨医疗质量风险防范策略，这种思路和办法实际上是治标不治本。所以，我们从“治理”角度探讨医疗质量风险防范策略。治理（governance）优于管制（surveillance）的根本原因，是管制产生的是外生压力，即“要我防范医疗质量风险”；治理产生的是内生动力，即“我要防范医疗质量风险”。

3.1责权利均衡是医疗质量风险治理的基本原则

图1　医疗质量风险治理机制

从管理学角度看，确保管理对象完成管理主体交代的任务，必须具备3个条件。第一个条件是赋予管理对象责任，因为只有赋予管理对象以办事的责任，管理对象才“必”承担管理主体所交代的任务；第二个条件是赋予管理对象权利，因为只有赋予管理对象以办事的权利，管理对象才“能”承担管理主体所交代的任务；第三个条件是赋予管理对象利益，因为只有让管理对象享受办事的利益，管理对象才“愿”承担管理主体所交代的任务。总之，管理对象只有承担“必”完成任务的责任，具备“能”完成任务的权利，享受“愿”承担任务的利益[3]，才能确保管理对象按时、按量、按质完成管理主体托付的任务（图1）。那么，在管理过程中，责、权、利是什么逻辑关系？（1）授予医疗机构权利是保障医疗服务质量的逻辑“起”点。赋予权利的全称是政府赋予医疗机构自主经营的权利，所以赋予医疗机构权利的关键在于政府与医疗机构政事分开（而非管办分开）。（2）给予医疗机构利益是保障医疗服务质量的逻辑“承”点。权利只是确保医疗服务质量的必要条件，但不是充分条件，所以光赋予医疗机构权利是不够的。实际上，政府赋予医疗机构的权利，医疗机构有可能用其保障医疗服务质量，也可能用其制造医疗质量风险。所以，必须建构一套系统的制度安排，确保医疗机构的权利完全用作保障医疗服务质量。这个制度包括两个方面：利益和责任。何谓利益?论功行赏也。何谓责任?论过行罚也。从功能上看，利益是推动医疗机构保障医疗服务质量的动力机制，而责任是推动医疗机构保障医疗服务质量的压力机制。（3）赋予医疗机构责任是保障医疗服务质量的逻辑“合”点。责任制度本质上是以惩戒手段防范医疗管理的权利负面功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构不能有效防范医疗质量风险，那么必然受到相关部门（如监管主体）的对称性惩罚；利益制度本质上是以奖励手段保障医疗管理权利的正向功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构有效提升医疗服务质量，那么必然受到相关部门（如医疗保险）的对称性奖励。可见，要防范医疗风险，提升医疗服务质量，授予医疗机构权利是“体”，赋予医疗机构责任和利益是“翼”。“一体两翼”的道理启示我们，要防范医疗机构的医疗质量风险，建构严格的监控体制是重要的，但也是远远不够的。如果说质量监控体系是防范医疗质量风险的治标制度，那么责权利对称是防范医疗质量风险的治本制度。

3.2预付费方式下医疗质量监控的现实困境

目前，预付费方式下的医疗质量监控体系存在3大问题，一是重医疗质量风险的防范机制，而轻医疗服务质量的提升机制。这反应了部分医改主政者“避害而不趋利”的观念，也反应了部分医改主政者“不求有功但求无过”的心理。在这种心理和观念下，医疗保险付费方式改革，必然不利于医疗服务能力的提升和医疗技术水平的改善。二是重防范医疗质量风险的技术指标，而轻防范医疗质量风险的治理机制。在防范医疗质量风险的问题上，改革者必须在有为而治和无为而治的两条路径中做出抉择。“有为而治”本质上是指以管理主体为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让卫生行政部门作为公立医院医疗服务质量的责任人，不仅享有保障医疗服务质量的权利，而且享受保障医疗服务质量的利益。“无为而治”本质上是指以管理对象为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让公立医院在医保部门和卫生部门监管下成为医疗服务质量的责任人，既具备提升医疗服务质量的权利，又享受保障医疗服务质量的利益。前文已述，医疗保险付费方式改革的本质是将医疗服务纳入“治理型市场化机制”[4]，所以保障医疗服务质量理应选择无为而治的路径而不是有为而治的路径。三是重视医疗质量风险的责任机制建设，而轻视医疗服务质量风险的利益机制建设，忽视医疗服务质量风险的权利机制建设。这一点在2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》体现得尤为明显。《意见》第五点规定“要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。”实际上，在医疗机构不能具备完整权利并享受充分利益的情况下，仅仅依赖外部力量难以防范医疗机构在预付费方式下产生的医疗质量风险。

3.3放权让利给责是保障医疗服务质量的根本路径

那么，在预付费方式下，我们应该如何设计保障医疗服务质量的制度安排呢？依据责权利均衡的基本原理，我们可以架设防范医疗质量风险和提升医疗服务质量的制度安排。由于医疗保险预付费方式存在诱发医疗质量风险的缺陷，所以必须配备相应的制度安排予以防范。防范医疗质量风险的当务之急，是让医疗机构承担防范医疗质量风险的责任。而要让医疗机构承担保障医疗服务质量的责任，必须让医疗机构享有对等的权利，以确保医疗机构“能”承担保障医疗服务质量的责任；并让医疗机构享受对称的利益，以确保医疗机构“愿”承担保障医疗服务质量的责任。

那么，在医疗保险预付费方式下，医疗机构要具备哪些主要权利并享受哪些利益，才能够和愿意提升医疗服务质量和防范医疗质量风险？在医疗保险预付费方式下，医疗机构要保障医疗服务质量，至少必备两项权利和一项利益[5]。“两项权利”是指医疗服务的定价权和人力资源的管理权，“一项利益”是指医疗收支结余的分配权。（1）医疗服务的定价权是保障医疗质量的前提条件。因为只有赋予医疗机构定价权，将医疗服务的价格与医疗风险的高低和疾病复杂的程度关联，医务人员才敢于冒医疗风险诊治疑难杂症和急危重症，从而达到改善医疗服务技术和提高医疗服务质量的目的。这是价值规律在医疗服务质量监控中的具体应用。目前，由于受到政府的价格管制，高风险和高难度的医疗服务未必高价格，而低风险和低难度的医疗服务未必低价格，这导致医疗机构和医务人员形成诱导轻病患者和推诿重症患者的行为模式。当然，破除政府对医疗服务的价格管制，必须配备医疗保险的预付费方式。如果缺乏医疗保险的预付费方式，政府下放医疗服务的定价权，必然导致医疗机构及医务人员凭借信息优势并利用需求刚性肆意抬高医疗服务价格，伤害医疗服务需方的切实利益。（2）医疗收支结余的分配权是保障医疗质量的关键条件。医疗服务的定价权和医疗收支结余的分配权是一对“孪生兄弟”，只有医疗服务的定价权而没有医疗收支结余的分配权，那么医疗机构及医务人员就无法从医疗服务的定价权中获得收益，医疗机构具有医疗服务的定价权又有什么意义？所以，政府必须在下放医疗服务的定价权的基础上赋予医疗收支结余的分配权。目前，我国许多地方对基层医疗机构，采取调整价格结构的办法和收支两条线的体制，以破除公立医疗机构的以药养医体制。调整价格结构，包括“降”药物价格、“提”医疗价格、“增”服务价格，本质上是政府对医疗服务的价格管制，只不过这种价格管制不是传统版的价格管制，而是优化版的价格管制。由于理性的有限和利益的制约，医疗服务的价格管制难免违背医疗服务的价值规律，必然阻滞医疗服务质量的有效提升。收支两条线制度，包括全部收入上缴和合理支出下拨，本质上是剥夺医疗机构对医疗收支结余的分配权。收支两条线制度，实际上是医疗服务质量与医疗服务价格脱钩机制，必然会稀释医方冒险提供高质量医疗服务的积极性、主动性和创造性。（3）人力资源管理权是提高医疗质量的保障条件。医务人员是提供医疗服务的主体，所以医务人员的能力和状态是决定医疗质量的关键。要提高医疗服务质量，必须具备高素质的医务人员并施以绩效管理制度，即人力资源管理制度。人力资源管理制度的本质是优者进、劣者出；能者上、庸者下。而要实现“优者进、劣者出”，医疗机构必须具备人员招录权和辞退权；要实现“能者上、庸者下”，医疗机构必须具备人员奖惩权和升迁权。

总之，医疗保险预付费方式促成医疗机构形成以成本为中心的经营模式，以成本为中心的经营模式要求医疗机构防范医疗质量风险，医疗机构防范医疗质量风险又必须具备医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权，而定价权、分配权和人事权又必须以破除政府对医疗机构的价格管制、收支管制和人事管制为前提。

4　主要结论

4.1医疗质量风险是医保预付费方式的必然结果

正如医疗保险的后付费方式必然伴生医疗费用上涨一样，医疗保险的预付费方式必然伴生医疗质量风险。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。医疗服务费用的控制关切到群众看病贵的解决，而医疗质量关切到群众看病难的解决，所以医疗保险付费方式改革，不仅是控制医疗服务费用的过程，也是防范医疗质量风险的过程。

4.2责权利均衡是防范医疗质量风险的根本原则

由于医疗保险预付费方式本质上是医保机构向医疗机构购买医疗服务的机制，而不是卫生部门办医疗机构提供医疗服务的体制，所以医疗保险付费方式下控制医疗质量风险，不宜采取行政化的制度安排，而宜采取治理化的制度安排。否则，医疗服务的行政化供给制度和市场化筹资制度的错配和矛盾必然导致医疗质量风险不控反滥。管理主体的责权利均衡模式是控制医疗质量风险的有效形式，管理对象的责权利均衡模式是治理医疗质量风险的有效形式。医疗质量风险的治本路径，是让医疗机构承担保障医疗质量的责任，并让其具备保障医疗质量的权利和享受保障医疗质量的利益。

参考文献

[1] 崔佳,刘桂芝,张喜红.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究,2010(4):76-80.

[2]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京:机械工业出版社,2008.

[3] 蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障,2011(12):72-74.

[4] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理,2013,33(2):1-3.

[5] 赵云,农乐根. 医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革[J].中国医院,2013,17(6):48-51.

①右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市城乡路98号

通信作者

赵 云：右江民族医学院公共卫生与管理学院医疗保险教研室讲师。

E-mail：cyzhaoyun@126.com

[收稿日期2013-05-23](责任编辑 王远美)

基金项目：教育部人文社会科学研究项目“公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配性研究”（13YJCZH271）；广西高等学校人文社会科学研究项目“广西县级公立医院长效补偿机制的创构：基于医疗保险付费制度的研究”(SK13YB074)。

【关键词】医疗保险 预付费方式 医疗质量风险 治理机制

Governance mechanism of medical quality risk under prepaid mode of medical insurance

ZHAO Yun //Chinese Hospitals. -2014,18(1):66-69

【Key words】medical insurance, prepaid mode, medical quality risk, governance mechanism

【Abstract】Medical insurance prepaid system is the effective measure to control medical costs, but also the culprit to reduce the medical risk. Taking care of prepaid mode, is also the process of preventing the medical quality risks. Firstly, the paper analyzes the main form of medical quality risk under prepaid mode of medical insurance from the perspective of "more" and "less". Secondly, the paper expounds formation mechanism of medical quality risk under the medical insurance prepaid mode from two aspects including management pattern and the incentive mechanism; Finally, the paper puts forward medical quality risk governance mechanism under the medical insurance prepaid mode from the perspective of equilibrium of responsibilities, rights and interests.