创伤性连枷胸手术和保守治疗效果分析

张六伢 李远静 陈 维 孟小鹏

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

创伤性连枷胸手术和保守治疗效果分析

张六伢 李远静 陈 维 孟小鹏

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

目的观察手术和保守治疗创伤性连枷胸的临床效果。方法将创伤性连枷胸58例分为两组，其中手术组35例，保守组23例，比较两种方法的临床效果。结果手术组在机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间方面少于保守组（P＜0.05），而机械通气比例、疼痛时间、拔管时间、吸氧天数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；手术组存在肺炎和（或）肺不张的比例较保守组低，胸腔总引流量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；远期疗效、出院4个月后随访手术组在胸廓畸形、骨折延迟及不愈合方面明显低于保守组，比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论创伤性连枷胸采取积极手术治疗能立即稳定胸廓形态，消除反常呼吸，在缩短机械通气时间、减少肺部并发症等方面，以及远期避免胸廓畸形、促进骨折愈合方面均优于保守组。

连枷胸；多发性肋骨骨折；手术治疗；保守治疗

创伤性连枷胸是胸外科常见且严重胸部外伤，表现为多根多处肋骨骨折和胸腔内负压的同时作用造成反常呼吸，影响患者生理功能，保守治疗住院时间长，并发症多。近年来文献报道手术治疗连枷胸的病例增多，为观察手术和保守治疗创伤性连枷胸的临床效果，作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院胸外科2011年9月～2013年7月收治的创伤性连枷胸58例，其中2011年9月～2012年6月收治的23例为保守组，2012年7月～2013年7月收治的35例为手术组。两组性别、年龄、闭式引流情况、骨折病情差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。其中男40例，女18例，年龄25～65岁，平均（42.8±8.3）岁。肋骨均为多根（4～11根）多处（5～15处）骨折，所有病例均经X线平片及CT检查明确诊断。右侧连枷胸29例，左侧26例，双侧3例；单纯连枷胸5例，创伤性连枷胸为主53例。胸部合并伤：肺挫伤51例，创伤性气胸、血胸及血气胸43例，胸骨骨裂2例，胸椎及附件骨折4例，纵隔气肿2例。4个月后随访，15例失访，其中手术组5例，保守组10例。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗 急诊科收治后查体及影像学检查明确诊断，有闭式引流指征的做胸腔闭式引流术后入ICU监护治疗。

1.2.1 手术治疗 35例手术均在48小时内完成，根据肋骨骨折部位选择手术切口，腋前线以前的骨折采取沿肋骨骨折走向的纵行切口，腋前线以后的骨折则行相应骨折水平的斜行外侧切口。手术逐层切开及分离，显露胸廓肋骨表面，骨折部位用电刀离断骨折处骨膜，完全显露骨折断端，再沿骨折肋骨上下缘分离肋间肌致壁层胸膜外，分离至骨折线近远各2.5cm，用布巾钳提起骨折两断端，对合骨折。根据肋骨的宽度选择镍钛记忆合金环抱式接骨爪（江苏常州华森医疗器械有限公司），先将其完全浸入0℃的无菌冰块盐水中，再用专用撑开器撑开，使其开口稍大于肋骨横径，快速将环抱接骨爪扣在骨折断端处，使每对环抱臂均扣入肋骨上下缘，再用50℃左右的无菌纱布盐水热敷，使其快速恢复原来的形状，达到环抱固定的作用。粉碎性骨折，先用7号丝线往返连续缝合恢复骨折形态，或用2枚接骨器连接处理。术后均置胸管引流一根，逐层关闭胸壁各层组织，术后均入ICU继续治疗。

1.2.2 保守治疗 在ICU行胸部加压包扎、无菌巾钳行肋骨悬吊牵引，气管插管后呼吸机气管内固定。其中无菌敷料及胸带加压包扎20例，无菌巾钳悬吊牵引3例，呼吸机气管内固定9例（同时伴有加压包扎或悬吊牵引），ICU胸腔闭式引流4例，23例保守治疗病例均有胸腔闭式引流。

1.2.3 综合治疗 两组均予吸氧，高效广谱抗生素预防感染，止血、祛痰、平喘、镇痛、胶体脱水利尿，营养支持等常规治疗。

1.3 观察指标 每天9时观察以下指标。

1.3.1 机械通气与ICU时间 保守组明显胸闷、气急，心电监护：吸氧浓度≥61%时，血氧饱和度（SpO2）≤90%，呼吸频率（RR）≥28次／min，血气分析氧分压（PaO2）≤60mmHg为有气管插管机械通气指征。手术组手术结束后2小时仍不能拔除气管插管，不能脱离呼吸机的为机械通气病例。拔除气管插管指征：脱机状态下在吸氧浓度≤33%时，血氧饱和度（SpO2）≥96%，呼吸频率（RR）≤20次／min，血气分析氧分压（PaO2）≥80mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）≤45mmHg时维持1小时，生命体征平稳后拔除气管插管，继续ICU观察1天后转胸外科普通病房。无机械通气患者在生命体征同气管插管拔管指征后，同样在ICU观察1天后转胸外科普通病房，记录ICU时间。

1.3.2 评价参数 （1）疼痛时间：采用视觉模拟评分法（visual analog scales，VAS）：0为无痛，10为剧痛，以VAS≤3为疼痛明显缓解（当VAS≤3连续2天，取第1天作为疼痛记录时间）；（2）胸腔总引流量及拔管时间：每天记录患者胸管引流量，当连续2天胸管引流量≤50mL，且胸腔引流液为淡黄色时拔除胸管，记录拔管时间，记录总引流量；（3）吸氧时间：停心电监护后对病情平稳拟停吸氧患者每天9时停吸氧1小时后查食指末梢血氧饱和度（SpO2），如≥95%则停止吸氧；（4）肺炎或（和）肺不张：术后第10天复查胸部CT，由放射科同一医生排除肺挫伤引起的纤维化病灶，观察记录肺不张及肺部炎症病例；（5）住院时间：患者生命体征平稳，能自主下床活动，无明显胸部不适，查胸部CT示病情稳定则予以出院；（6）胸廓畸形、延迟及不愈合肋骨：4个月后随访复查胸部CT，记录总肋骨骨折数。胸部CT可提示骨性胸廓不对称，患侧胸腔减小，肋骨凹陷明显为胸廓畸形；当患者自诉活动时有骨擦感，CT仍可见骨折线，骨痂少，骨折断面骨性平滑，无骨痂跨越骨折线则为延迟及不愈合肋骨。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

两组无死亡病例，手术后连枷胸及反常呼吸消失。手术组在机械通气时间、ICU时间及住院时间均明显少于保守治疗组（均P＜0.05），而机械通气比例、疼痛时间、拔管时间、吸氧天数等比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗第10天时手术组存在肺炎和（或）肺不张的比例较保守组降低，胸腔总引流量差异无统计学意义（P＞0.05）。手术组远期效果在胸廓畸形、骨折延迟及不愈合方面明显低于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。手术组较保守组治疗连枷胸存在明显优势。详见表2～3。

表2 两组临床评价参数比较

表3 两组治疗第10天及4个月后随访情况（%）

3 讨 论

连枷胸多因巨大直接暴力所致，常合并有胸腔及其它脏器损伤，一般病情较重，常由急诊科收治。张冬蕾等［1］总结的手术治疗指征：（1）胸内脏器损伤合并进行性血胸有手术探查指征者；（2）胸壁严重畸形塌陷，肋骨骨折数≥4且存在连枷胸；（3）呼吸机辅助通气治疗效果差可能无法脱机者；（4）骨折断端错位（＞2cm）伴有明显移位或多段肋骨骨折，保守治疗影响呼吸、循环功能者；（5）胸部持续性剧烈疼痛，要求行手术治疗者。连枷胸的治疗主要是纠正反常呼吸运动、止痛、抗感染治疗，在纠正反常呼吸中，有厚敷料固定包扎、胸壁牵引固定、呼吸机内固定及手术内固定，四种治疗方式在本组治疗中均有运用。在急诊科救治中，掀开患者胸部衣服查看双侧呼吸运动，同时轻柔触诊查体非常重要，对体型较为瘦弱的患者诊断较为迅速明确，对体型较肥胖的患者，常以触诊明确诊断更为可靠。由于连枷胸直接暴力较大，常合并其它脏器损伤，故均需行头胸腹CT检查，排除其它脏器损伤。对合并有肺挫伤、气胸、血胸、血气胸的患者，有闭式引流指征的，可积极行门诊胸腔闭式引流术。仅对血气胸的治疗，保守较手术治疗率高，经过治疗后，患者出院时两组残留血气胸情况差异无统计学意义［2］，表明血胸和（或）气胸不是选择手术治疗肋骨骨折的主要依据。

内固定手术能防止继发肺损伤，减少并发症和后遗症［3］。由于手术治疗立即纠正了患者的反常呼吸，解除了胸廓软化及反常呼吸，有效增加了肺顺应性，提高了肺活量，促进肺通气和换气，减少了肺部并发症的发生，为后续治疗创造了条件。术后在机械通气、ICU治疗及住院时间方面明显少于保守组，特别是机械通气时间的减少更有利于促进患者恢复，自主舒适度时间提前。Bastos等［4］报道，对于外伤后肺挫伤及创伤性湿肺患者采取长期机械通气更容易引起呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP），导致无法脱机，使病情进一步恶化。肋骨骨折及肺挫伤致胸腔积血，手术治疗后虽可以对合骨折，减少骨折断面及周围组织出血，但手术本身亦是一种创伤，引起胸腔内出血，这有可能是手术组与保守组拔管时间及胸腔总引流量无明显差异的原因。连枷胸均有不同程度的胸部疼痛，邓轩庚等［5］认为肋骨骨折内固定手术后患者呼吸活动时骨折不再错位，术后肋间神经受到牵张、摩擦及卡压的几率降低，有利于缓解患者胸痛。本组显示疼痛无差异，可能与手术损伤肋间神经、靠近脊柱缘的肋骨骨折未复位固定，骨折断端仍有错位及术前肋间神经本身损伤有关［6］。

本文保守组治疗期间肺不张、肺炎、呼吸功能不全并发症较多，使呼吸机辅助呼吸、ICU及住院时间延长，康复期推迟。4个月后43例复诊病例中，保守组胸廓畸形率达61.5%，而手术组仅为6.7%。在查体和胸部CT检查中，所有可见陈旧性骨折中，保守组骨折延迟愈合及不愈合达10处（6.45%），手术组为3.96%，由此可见手术组在降低胸廓畸形、骨折延迟及不愈合等后期并发症中优势明显。

［1］ 张冬蕾，胡学宁，王亚东．可吸收肋骨钉手术治疗多发性肋骨骨折的临床疗效．武汉大学学报（医学版），2012，33（1）：113

［2］ Stahel P F，Schneider P，Buhr H J，et al．Emergency management of thoracic trauma．Orthopade，2005，34（9）：865

［3］ Borrelly J，Aazami M H．New insights into the pathophysiology of flail segment：the implications of anterior serratus muscle in paiietal failure．Eur J cardiothorac Surg，2005，28（5）：742

［4］ Bastos R，Calhoon J H，Baisden C E．Flail chest and pulmonary contusion．Semin Thorac C ardiovasc Sury，2008，20（1）：39

［5］ 邓轩庚，熊小明，万趸，等．多发性肋骨骨折手术与非手术治疗对照研究．创伤外科杂志，2011，13（2）：127

［6］ 余守强，孙宝林，全永辉，等．保守治疗与手术治疗多发性肋骨骨折的比较．江苏大学学报（医学版），2012，22（6）：518