两种评分系统在糖尿病周围神经病变筛查中的应用价值

白亚娟方桂珍胡祝红

（1．浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2．浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310018）

·临床护理·

两种评分系统在糖尿病周围神经病变筛查中的应用价值

白亚娟1方桂珍2胡祝红2

（1．浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2．浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310018）

目的探讨临床症状积分表（CSIT）和多伦多临床评分系统（TCSS）在糖尿病周围神经病变（DPN）中的诊断价值，为糖尿病专科护士提供简便、有效的DPN筛查方法。方法170例糖尿病患者进行CSIT评分及TCSS评分，以神经肌电图（EMG）检查为“金标准”将患者分为DPN组和非DPN组。采用诊断试验和ROC曲线分析的方法对两种评分系统进行评价。结果CSIT评分和TCSS评分的ROC曲线下面积分别为0.838、0.865，两者的诊断价值差异无统计学意义（P＞0.05）；灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值、约登指数CSIT评分为72.57%、85.96%、14.04%、27.43%、5.17、0.32、91.12%、61.22%、0.59，TCSS评分为77.88%、91.23%、8.77%、22.12%、8.88、0.24、94.63%、67.51%、0.69，均与神经肌电图检查的一致性较好（Kappa值分别为0.532和0.636，均P＞0.01）。结论CSIT评分和TCSS评分均有较好的诊断价值，且两者诊断价值相当，糖尿病专科护士可根据患者病情选择筛查方法：如患者出现神经症状可直接用CSIT评分；如CSIT评分较低或患者无任何神经症状则采用TCSS评分进行筛查。

护理；糖尿病神经病变；临床症状积分表；多伦多临床评分系统；诊断试验

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，具有较高的患病率和致残率。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低DPN发病率和致残率的关键［1］。因此，选用有效的诊断方法尤其重要。近年来被广泛推广的糖尿病并发症的筛查及干预是糖尿病专科护士重要的工作内容之一。临床评分系统是相对简单有效的DPN筛查方法，本文重在探讨并比较“临床症状积分表［2］（clinical symptom integral table，CSIT）”与“多伦多临床评分系统［3］（Toronto clinical scoring system，TCSS）”在糖尿病周围神经病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年11月～2014年4月浙江中医药大学附属第一医院就诊的糖尿病患者170例，以神经肌电图检查为金标准，将患者分为DPN组113例和非DPN组57例。其中，男109例，女61例，年龄28～87岁，平均（59.7±0.9）岁；糖尿病病程1周～37年，平均（9.31±0.65）年；男性合并DPN共70例（61.9%），女性合并DPN共43例（38.1%）。排除可能与糖尿病神经病变相混淆的疼痛状态如骨关节炎或外伤手术史、外周血管疾病史等，以及其他病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林－巴利综合征、严重动静脉血管病变等和感染性、中毒性、营养性疾病、尿毒症等原因引起的神经损伤。

1.2 方法 在接受神经营养药物治疗或护理干预之前对符合入选标准的住院患者均行CSIT、TCSS评分，每项评分均由本课题参与者和一名糖尿病专科护士在未知患者神经肌电图结果的情况下完成，并避免使用暗示性语言。评分顺序随机，并在患者自愿、清醒、安静的状态下进行。

1.2.1 CSIT评分 CSIT评分是在2010年由庞国明等［2］众多学者提出并推荐应用于DPN的临床疗效评价，本文首次对其进行DPN筛查价值的研究。CSIT评分包括四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢软麻木、肌肉萎缩6个症状，每个症状按病情不同分为轻、中、重度，分别记为2分、4分、6分，总分36分，通过询问得知有无症状以及病情程度。

1.2.2 TCSS评分 TCSS评分是由多伦多大学的糖尿病及神经病学专家制定的，国内外已有大量研究证实了其在DPN中的诊断价值［3－5］。该评分根据神经症状、神经反射、感觉试验进行检查。神经症状包括足部疼痛、发麻、针刺感、无力、共济失调、上肢症状，出现1项记1分，未出现为0分，共6分；神经反射包括膝反射、踝反射，为双侧记分，消失记2分，减退记1分，正常为0分，共8分；感觉试验包括针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、位置觉，异常记1分，正常为0分，共5分，总分19分。

1.2.3 神经肌电图检查 患者近期（2个月内）完成神经肌电图检查（美国产Viking Quest肌电图诱发电位系统）。患者取平卧位，室内环境安静，室温22～25℃，皮温30℃左右，由肌电图室专业医师检测双侧正中神经、尺神经、腓总神经、腓浅神经、腓肠神经、胫神经的运动神经和（或）感觉神经传导速度以及潜伏期。运动神经传导的测定方法是刺激远端、近端两点，在相对应的远端肌肉上接收，记录腕－肘上、踝－腓骨小头，获取远端潜伏期和神经传导速度；感觉神经传导采用逆向法，即近端刺激，远端接收，记录电极分别放置腕横纹处和外踝处，由机器自动平均叠加技术引出感觉波形，取指－腕、踝－小腿，得到潜伏期和神经传导速度。正常值参照浙江省中医药大学附属第一医院肌电图室的标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。用四格表分析两种评分系统的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、似然比、预测值、约登指数及Kappa值（k值）。Kappa检验用来评价两种检验方法的一致性，k值越大，说明一致性越好，一般认为k≤0.4表示一致性差，k值在0.4～0.75表示一致性较好，k≥0.75表示一致性高［6］。以神经肌电图检查结果为金标准，绘制两种评分系统的受试者工作特性（ROC）曲线，计算曲线下面积，并采用可信区间法比较两条ROC曲线下面积的差异。

2 结 果

2.1 评分情况 神经肌电图检查确诊为DPN患者113例，非DPN患者57例。CSIT评分得分0～30分，其中0分29例（17.1%），2～30分141例（82.9%）。TCSS评分中0～5分91例（53.5%），6～8分32例（18.8%），9～11分26例（15.3%），12～19分21例（12.4%）。

2.2 ROC曲线下面积（AUC） 以不同截断点时的1－特异度为横轴，灵敏度为纵轴，绘制ROC曲线，结果显示，CSIT评分和TCSS评分的AUC分别为0.838（95%CI：0.778～0.898）、0.865（95%CI：0.807～0.924），均在0.7～0.9之间，且有统计学意义（P＜0.01）。详见图1。

图1 两种评分系统的ROC曲线图

2.3 诊断试验评价 以神经肌电图检查为金标准，两种评分系统检测DPN的阳性率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。以约登指数最大时作为合适的截断点，CSIT评分和TCSS评分的截断点分别为6分、5分，其对应的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、似然比、预测值、约登指数及Kappa值（k值）详见表2。结果表明，CSIT评分、TCSS评分与神经肌电图检查的一致性均较好（Kappa值分别为0.532和0.636，均P＜0.01）。

表1 两种评分系统的诊断试验结果

表2 两种评分系统的其它统计学指标

3 讨 论

糖尿病患者较多，临床中筛查工作量大，因此，操作简便、经济、重复性好是评价一种检查方法的主要考虑因素［7］。神经肌电图检查是诊断DPN的金标准，但因其需要专业的医师操作，耗时、费力且成本高，在检查过程中大多数患者又有明显的不适感，故不适合护士在临床上进行DPN的筛查。本研究中CSIT评分和TCSS评分的ROC曲线下面积分别为0.838、0.865，均在0.7～0.9之间（P＜0.01）。当CSIT≥6分判断为DPN时的灵敏度（72.57%）与特异度（85.96%）之和为最大，所对应的约登指数最大为0.59，提示本研究纳入的研究对象确立的CSIT诊断截断点以6分较为合适，但由于本研究样本量较小，尚不能确定6分作为CSIT评分的截断点是否具有推广价值。同样，作者得出TCSS评分合适的截断点为5分，这与国内外多项研究结果［3－4］一致。

诊断试验的评价一般包括真实性、可靠性和收益三个方面。（1）真实性评价：结果显示，CSIT≥6分和TCSS≥5分均具有较高的灵敏度、特异度、阳性似然比和较低的假阳性率、假阴性率、阴性似然比，同时约登指数也较高，表明两种评分的真实性均较好，从结果的数据中看，TCSS评分真实性更好；（2）可靠性评价：CSIT≥6分和TCSS≥5分的Kappa值分别为0.532、0.636，均在0.4～0.75之间，表明两者均与神经肌电图检查具有较好的一致性，但CSIT评分的一致性低于TCSS评分；（3）收益评价：CSIT≥6分和TCSS≥5分的阳性预测值和阴性预测值均较高，表明两者的社会收益均较好。

本研究表明，CSIT评分、TCSS评分与神经肌电图检查的一致性较好，其中，TCSS评分的真实性、可靠性更好。CSIT评分关注更多的是患者神经症状情况，但其内容更为简单明了、量化程度高，操作起来更省时、不费力；而TCSS评分则包含了症状和体征，检查相对客观，内容较多，操作起来更为复杂和费时［8］。因此，临床工作中建议糖尿病专科护士可根据患者病情的不同灵活选择合适的筛查方法：对于出现了神经症状的患者可直接用CSIT评分；如CSIT评分较低或无任何神经症状的患者则采用TCSS评分进行筛查。

［1］ Höliner I，Haslinger V，Lütschg J，et al．Validity of the neurological examination in diagnosing diabetic peripheral neuropathy．Pediatr Neurol，2013，49（3）：171

［2］ 庞国明，闫镛，朱璞，等．糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿．中华中医药杂志，2010，25（2）：260

［3］ Perkins B A，Olaleye D，Zinman，et a1．Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic．Diabetes Care，2001，24（2）：250

［4］ 刘凤，毛季萍，颜湘，等．多伦多临床评分系统在糖尿病周围神经病变中的应用价值．中南大学学报（医学版），2008，33（12）：1137

［5］ Bril V，Perkins B A．Validation of the Toronto Clinical Scoring System for diabetic polyneuropathy．Diabetes Care，2002，25（11）：2048

［6］ 史周华，张雪飞，申杰，等．中医药统计学．北京：科学出版社，2009，110

［7］ 沈娟，曾辉，李连喜，等．振动感觉阈值（VPT）在糖尿病周围神经病变（DPN）中的诊断价值．复旦学报（医学版），2013，40（1）：31

［8］ 王芳．3种评分系统在糖尿病周围神经病变筛查中价值．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（11）：1141

浙江省中医药科技立项课题（2014ZA032）