如何夯实“金字塔”形医疗架构的底层

李 会

如何夯实“金字塔”形医疗架构的底层

李 会

日前，北京正式发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，提出了未来5～8年的总体设计。其中，首次提出按服务功能建立“金字塔”形的分级医疗服务体系，大型医院将逐步大幅压缩普通门诊，而基层医疗卫生机构将承担为居民治疗常见病、慢性病、重症康复等功能。

在“金字塔”的顶层，是国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务。中层由区域医疗中心构成，承担区域内急难重症治疗任务。而基层则是网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构(包括私人诊所)，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控等功能。

这当然是非常完美的设想。机构的调整并不难，难的是如何引导人的流动。这座“金字塔”的底层要如何才能吸引病人，又如何才能留住优秀医生呢？

朋友需要补牙，却被社区医院告知“没有牙科”。过了几天孩子发烧，急匆匆赶到社区医院，又被告知“没有儿科”，不得已还得赶到区妇幼，从晚六点排队到晚十点才看上病。

除了牙科和儿科，还有很多社区医院不能做化验，最后沦为药铺和输液点。和大医院里快节奏的医生们不同，社区医院的医生大多比较悠闲，主要接诊感冒发烧等常见病或慢性病，稍微复杂一点的病多是直接建议“去大医院吧”。

造成这种状况的最主要的原因就是“收支两条线”的模式，体现不了绩效，做多做少工资差距都不大，医护人员没有积极性，更留不住人才。没有优秀的医生，诊疗能力受限，病人自然就少，如此便是恶性循环。

按照目前的医改思路，例如“医药分开”、“收支两条线”等，指向都是强化医生的“公益”属性，但医生是一个高技术含量、高风险，也是高劳动强度的职业，必然需要高工资来匹配，而目前却并没有足够的财政投入来支撑医生的高收入。

相反，此次公布的北京版医改意见进一步提出，把财政投入重点从“保供方”转向“补需方”，逐步加大医保投入，调整直接投入。也就是说，今后医院只有提供更好的服务、接诊更多的患者，才能获得医保补偿。

可是，财政投入越少，在收支两条线的情形下，医务人员收入越低，诊疗能力越低，吸引病患的能力就越低；与此同时，患者医保补贴提高，就诊能力增强，将更趋向于去大医院就诊。如此一来，矛盾恐将更加突出。

医疗改革已经推进几年，试点推出不少，各种举措也已经尝试很多，但时至今日，“看病难”、“看病贵”的问题依然存在。应该说，与医改思路中存在此类纠结有关。

强调公立医院与医生的公益属性，就必须投入足够的补贴来支撑，这是必要前提。但问题是如此庞大的财政补贴从何而来？可以尝试将药品加成收归统一账户，再分配给医生。这样，既杜绝了医院“大处方”等医疗冲动，又可以保证医务人员的高收入。如此，“金字塔”形医疗架构的调整或许才能真正到位，从而在一定程度上解决问题。

(晓宇摘自《中国产经新闻》2014年10月18日)