孤立性外周动脉夹层与主动脉夹层CTA影像学对比研究

路俊英，徐 倩，郭志军，迟红卫，赵宝宏，陈艳芳

（华北油田总医院影像科，河北 任丘 062552）

主动脉夹层（AD）是一种严重危及生命的主动脉疾病，其发病急，病死率高，预后差[1]。通常把不合并主动脉夹层而单独发生在外周动脉的夹层称为孤立性外周动脉夹层 （Isolated peripheral artery dissection，IPAD），其发病机制及预后与AD存在明显差别[2]。本文利用64排螺旋CT血管成像（CTA）检查，通过与AD病例进行影像对比分析，探讨IPAD影像学特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2010年5月—2013年1月行64排螺旋CT血管成像检查并确诊动脉夹层病例：AD 25例，男18例，女7例，年龄（56.08±11.45）岁。其中DeBaKey I型8例，死亡5例（两例有主动脉瓣手术病史）；Ⅱ型3例，死亡1例；Ⅲ型14例，死亡4例（1例死于肾功能衰竭、腹腔感染）。

IPAD 22例（肠系膜上动脉夹层2例，左颈总动脉夹层1例，锁骨下动脉夹层5例，股-腘动脉夹层5例，髂总动脉4例，髂外动脉夹层5例），男18例，女4例，年龄（66.50±10.79）岁。所有患者症状不明显，并随访6月以上，均未发现病情加重或恶化。

1.2 仪器设备及扫描参数

采用GE LightSpeed VCT（64排螺旋CT）。扫描范围：①主动脉CTA：颈4、5椎体水平至耻骨联合水平；②颈部CTA：主动脉弓水平至颅底水平；③下肢CTA：腰4水平至踝关节水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA，机架转速0.35 s/rot，准直器宽度40 mm（0.625 mm×64），standard模式，扫描层厚5.0 mm，以0.625 mm层厚、0.625 mm间隔重组图像。采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂：60 kg以下患者1.5 mL/kg，60 kg以上患者90 mL（碘海醇300 mgI/mL），流率4 mL/s，然后以相同速率注射生理盐水30 mL，流速4.0 mL/s，采用Smart自动跟踪技术进行扫描，并将图像数据传输至工作站。

1.3 图像后处理及数据分析

图像后处理：采用AW4.4工作站将所获得重组图像进行CT容积再现 （VR）、曲面重建，以评价IPAD与AD CTA影像表现存在的不同特点。

此过程均采取双盲法，分别由两位经验丰富的专业高年资医生担任，并利用SPSS 11.5软件包进行数据处理，组间比较采用χ2检验或t检验（方差不齐时采用t′检验），检验标准以P＜0.05代表组间差异具有显著性。

2 结果

25例AD VR重建图像可以清晰显示DeBaKey I型、Ⅱ型和Ⅲ型夹层真/假腔，及夹层所累及范围（图1）。利用CTA轴位图像可见清晰分辨真腔和假腔及内膜破口（图2），AD假腔形成后，真腔会受到不同程度受压，同时假腔直径往往大于真腔（图3）。伴有右侧锁骨下动脉起源变异 （迷走锁骨下动脉）2例。

22例患者IPAD均能清晰显示外周动脉内真假腔影，与AD的真假腔相似，见低密度呈直线或弧线样夹层内膜片位于真假腔之间，真腔直径总是大于或等于假腔（图4）。其中大部分患者同时可显示动脉管壁不均增厚、钙化斑块及非钙化斑块等动脉粥样硬化改变（图5）。1例左侧颈总动脉起始部可见夹层形成，同时还可见到左侧椎动脉起源变异（图6）。

IPAD患者与AD组对照（表1），真假腔比值、动脉受累长度、动脉硬化发生率及年龄组间比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

图1 CTVR重建图像。图1a：DeBaKeyⅠ型主动脉夹层累及升主动脉至腹主动脉；图1b：DeBaKeyⅡ型夹层局限在升主动脉；图1c：De-BaKeyⅢ型累及降主动脉全长及右髂动脉，升主动脉未受累。 图2 主动脉夹层CTA轴位图像，清晰显示主动脉内膜破口发生在降主动脉，同时受累动脉直径明显增大。（“T”为真腔，“F”为假腔，“→”所指为内膜瓣破口）。 图3 主动脉夹层CTA轴位图像，真腔（↙）严重受压变形，假腔（F）几乎占据整个主动脉腔，假腔所占比值远远大于真腔。 图4 CTA曲面重建图像肠系膜上动脉腔内可见内膜瓣（↙），假腔与真腔直径比值相似。 图5 CTA轴位图像右髂总动脉可见内膜瓣（细↙）和假腔形成，左髂总动脉可见血管壁的非钙化、钙化斑块形成（粗↙）。 图6 VR图像显示左颈总动脉起始部夹层形成（细↙），左锁骨下动脉起源于主动脉弓部（粗↙）。Figure 1.CTVR reconstructed image.Figure 1a:DeBaKeyⅠaortic dissection involved the ascending aorta to the abdominal aorta;Figure 1b:DeBaKeyⅡ dissection was confined to the ascending aorta;Figure 1c:DeBaKeyⅢ type involved the whole length of descending aorta and the right iliac artery,the ascending aorta was uninvolved. Figure 2. CTA axial imaging for aortic dissection shows the intimal tear in descending aorta,and the diameter of involved artery becomes significantly larger(“T”shows the true lumen,“F”shows the false lumen,and“↙”shows the intimal tear). Figure 3. CTA axial imaging of aortic dissection shows the true lumen(↙)seriously compressed and deformed,and the false lumen(F)occupies almost the entire aortic lumen. Figure 4. CTA curved reconstruction images shows the intimal flap (↙)in superior mesenteric artery lumen,and the ratio of diameter for false lumen and the true lumen was relative similar. Figure 5. CTA axial images the intimal flap(narrow↙)shows within the right common iliac artery, and false lumen appeared,and non-calcified and calcified plaque(big↙)could be found in the left common iliac artery vessel wall. Figure 6.VR image shows dissection(narrow↙)in the beginning part of the left common carotid artery,and the left subclavian artery originated from the aortic arch(wide↙).

表1 孤立性外周动脉夹层与主动脉夹层CTA对比

动脉夹层是因内膜破裂使血液进入动脉壁的内部而形成真假腔分离的病理性改变，一般沿着长轴发展，假腔经内膜的破裂口与真腔相通[3]。AD较常见，高血压和马凡综合征是其明确相关的致病因素。AD是心血管病最为凶险的疾病之一，主动脉破裂可致出血性休克、急性心包填塞，导致患者突然死亡，AD入院前的死亡率达20%~30%，发病后48小时内死亡率高达50%[4-5]。然而，IPAD临床少见，与动脉粥样硬化和肌纤维发育不良关系密切，大多数病例病程长，多发生于老年患者，病情稳定[2，6]。

多层螺旋CTA检查由于检查速度快，图像清晰，已经成为动脉夹层的主要检查手段。CTA可利用轴位、CPR、MIP多角度观察均可清晰显示内膜片、真腔和假腔。IPAD真假腔与AD相似，可显示真假腔及破口影，真假腔均有对比剂充填，“双腔”显示是IPAD诊断的主要征象[7-8]。破口位置及夹层累及范围在重建图像上对其进行精确定位及测量，故工作站的后处理技术起到不可替代作用，其破口位置及夹层累及范围的显示对临床治疗方法及治疗方案的选择有重要的指导意义[9-10]。同时CTA显示轴位图像还可显示其它并存征象，如累及组织器官的缺血征象，以及动脉壁增厚、钙化及非钙化斑块及主动脉壁溃疡征象及所示动脉硬化闭塞情况等。本组病例两组大部分患者伴有不同程度动脉硬化表现，但两组间比较，IPAD组动脉硬化发生率和年龄均明显高于AD组（P＜0.05），这与以上文献报道相一致。

本组病例AD 25例，死亡10例，而22例IPAD症状不明显，并随访6月以上，均未发现病情加重或恶化。AD假腔形成后，真腔会受到不同程度受压，同时假腔直径往往大于真腔，患者有效循环血量减少，因此起病急、进展快、死亡率高。本组25例AD假腔与真腔比值达到4.71±3.66，也就是说假腔远远大于真腔，大部分患者临床症状危重，其中10例死亡。而IPAD患者夹层假腔与真腔比值0.78±0.35，真腔直径略大于假腔，进程缓慢，临床症状轻。

本组IPAD均发生在较大动脉，以主动脉一级分支为主，并且大多发生在动脉近端，累及范围较短，平均累及长度（2.70±4.08）cm，这与主动脉累及范围较广不同。这可能与动脉的构成或两者发生机制不同有关，有待进一步研究证实。

总之，IPAD与AD从临床到影像表现均存在明显不同，IPAD往往在动脉粥样硬化基础上发生，下肢动脉夹层易与下肢动脉硬化闭塞症并发，受累动脉局限，真腔往往大于假腔；发病年龄较大，临床症状相对轻，病情相对稳定，病程进展缓慢，相应动脉破裂风险相对典型动脉夹层低。我们这组病例样本量尚较小，还有待大样本的进一步研究。

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