产前超声检查对胎儿前脑无裂畸形的诊断价值

邓凤莲，郭燕丽，段灵敏，李 锐，薛雅方，冯玉洁，刘建君，钟 华，王 琰

（第三军医大学附属西南医院超声科，重庆 400038）

前脑无裂畸形（holoprosencephaly，HPE）又称全前脑，为前脑完全或部分未分裂而引起的一系列异常，包括脑部结构异常及由此引起的中线性颜面部畸形。本病较罕见，发生率约l/10 000，预后差，主张早期诊断早期终止妊娠，因此产前超声诊断尤显重要。本文回顾性分析近年来我院诊断胎儿前脑无裂畸形的超声图像表现，以评价产前超声对前脑无裂畸形的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年10月—2013年6月我院产前超声共检出胎儿前脑无裂畸形34例，孕妇年龄为21～44岁，平均年龄（30.6±6.7）岁。超声诊断时间为12.4～35孕周，平均（23.0±5.6）孕周。其中33例为单胎妊娠，1例为双胎妊娠，双胎之一为HPE。

1.2 仪器与方法

采用GE Voluson 730、GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头，频率均为2～5MHz，型号RAB2-5D，频率为4～8.5 MHz。孕妇取仰卧位，探头置于孕妇腹壁探测宫内胎儿，应用胎儿条件及胎儿心脏条件，进行常规产前超声检查。当发现颅内结构异常时，重点观察头颅部位侧脑室、丘脑、小脑3个标准切面，观察脑中线、透明隔、侧脑室、脉络丛、丘脑、第三脑室、小脑、第四脑室、小脑蚓部、后颅窝池等结构，并通过冠状、矢状与轴面观察侧脑室。同时重点观察面部中轴结构，如眼、鼻与唇等结构，并对脑及面部以外的结构器官进行系统扫查。对二维超声检查疑有畸形的部位进行三维超声检查。

2 结果

34例HPE胎儿中单胎妊娠33例，均经引产证实；双胎妊娠1例，为双绒毛膜囊双羊膜囊双胎，检查时18+3孕周，发现后行超声引导下减胎术，维持妊娠至38周，剖宫产一女活婴和一机化儿。产前超声检出无叶HPE 21例（21/34，61.8%），半叶HPE 5例（5/34，14.7%），叶状HPE 8例（8/34，23.5%）。其中最早于孕12+4周检出HPE 2例，最迟于孕35周检出HPE 1例。

21例无叶HPE产前超声主要表现为：颅内结构紊乱，颅脑前部见一较大的原始脑室，呈 “新月形”，两侧丘脑窄小且融合在一起，胼胝体、透明隔腔、第三脑室、脑中线结构消失 （图1）。5例半叶HPE产前超声主要表现为：颅内结构紊乱，单一的原始脑室于后角分开，丘脑部分融合，可见部分脑中线、胼胝体及透明隔腔消失（图2）。8例叶状HPE产前超声主要表现为：颅内结构层次清晰，可见脑中线，双侧侧脑室后角对称，丘脑左右各一，侧脑室前角相互融合，胼胝体及透明隔腔消失（图3）。

34例HPE胎儿产前超声检出单纯颅脑畸形HPE 5例，合并1种或多种其他部位畸形29例（表1）。

颜面部畸形：合并颜面部一种或一种以上畸形23例 （23/34，67.6%)，其中无叶 HPE 16例（16/ 23，69.6%），半叶HPE 4例（4/23，17.4%），叶状HPE 3例（3/23，13.0%）。中央型唇腭裂13例（图4），喙鼻5例（图5），独眼畸形4例（图5），单一鼻孔2例，鼻骨短小2例，无鼻12例，眼距过近8例，眼缺如2例，面部扁平或伴伸舌4例，耳异常3例，下颌短2例（表2）。

心脏畸形：合并心脏畸形8例（8/34，23.5%），其中室间隔缺损5例 （2例伴永存动脉干，1例伴大动脉异常，1例伴右位心），心内膜垫缺损3例（1例伴右室双出口，左心发育不良；1例伴室间隔缺损），左心室发育不良2例，永存动脉干2例，大动脉异常1例，右室双出口1例，右位心1例。

图1 无叶HPE，17+4孕周胎儿，单一脑室，丘脑融合，胼胝体、透明隔腔、第三脑室、脑中线结构消失。 图2 半叶HPE，24孕周胎儿，单一脑室，丘脑部分融合，可见部分脑中线，胼胝体及透明隔腔消失。 图3 叶状HPE，30孕周胎儿，双侧侧脑室后角对称，丘脑左右各一，侧脑室前角相互融合，胼胝体及透明隔腔消失。Figure 1. Alobar holoprosencephaly:Ultrasound image of the fetal head at 17 weeks 4 days shows a large monoventricular cavity and fused thalamus with absent corpus callosum,cavum septum pellucidum,third ventricle and brain midline. Figure 2. Semilobar holoprosencephaly:Ultrasound image of the fetal head at 24 weeks shows a monoventricular cavity with absence of corpus callosum and cavum septum pellucidum,the thalamus partial fusion and brain midline partly visible. Figure 3. Lobar holoprosencephaly:Ultrasound image of the fetal head at 30 weeks shows posterior horn of lateral ventricle symmetry,thalamus symmetry,anterior horn of lateral ventricle fused,corpus callosum and cavum septum pellucidum disappear.

肾脏异常：合并肾脏异常4例（4/34，12.1%），3例肾脏增大，实质回声增强，其中1例伴有右肾积水，右肾双肾盂；1例双肾多囊肾。

合并肢体异常6例（6/34，17.6%），其中5例双手姿势异常 （3例呈垂腕状，1例姿势固定呈爪形，1例特殊握拳姿势伴有双足草鞋足），1例多指/趾。

HPE合并其他畸形：其中脊柱裂1例，全身水肿3例，单脐动脉6例，脐带囊肿1例，羊水过多5例，羊水过少2例，胃泡显示不清2例（表1）。

34例HPE胎儿中10例抽脐血/羊水或绒毛膜活检行染色体检查，染色体核型异常5例，其中包括13-三体3例，18-三体1例，染色体部分缺失1例；染色体核型正常5例。

表1 34例HPE胎儿合并畸形及结构异常超声结果（例）

表2 34例HPE胎儿颜面部畸形超声结果（例）

3 讨论

HPE是一种严重的中枢神经系统畸形，胚胎时期前脑是三个脑泡中最靠近面部的一个，以后发育成大脑半球及间脑结构，脊索前间质深入前脑和口腔顶部诱导了这一分裂发育过程，此间质组织也负责面部中线结构包括前额、鼻、眶间结构及上唇的发育。如果某些因素干扰了脊索前间质的伸入过程，脑和面部的发育都会受到影响，引起前脑不同程度的分裂，甚至完全不分裂。目前HPE的发病原因不十分清楚，可能与遗传基因、环境因素、机械因素有关。

文献报道86%的HPE可由产前超声检出[1]。经阴道产前超声诊断前脑无裂畸形最早的报道为9+2孕周[2]，经腹部产前超声诊断HPE最早的报道为10+2孕周[3]，本组最早检出HPE的时间为12+4孕周。根据中线结构及脑室形态畸形的严重程度将HPE分为三型，即无叶型、半叶型及叶状型。无叶HPE为最严重的一型，超声表现为单一的巨大脑室，丘脑融合不能分裂成左右两半，无胼胝体、透明隔腔、大脑镰等中线结构。因大脑半球皮质发育缺陷，脑组织未完全包围脑室系统，而形成背侧囊肿,脊索前中胚叶缺陷，致中轴面部器官畸形[4]，此型颜面部畸形也最严重，常见眼距过近、独眼、喙鼻、单一鼻孔等。本组21例无叶HPE胎儿中16例出现颜面部畸形，5例喙鼻（3例伴独眼畸形、2例伴眼缺如），2例单一鼻孔，4例独眼畸形均仅出现在此型。由于畸形程度严重，通常在超声检查中易早期发现，本组3例无叶HPE在14孕周前得到正确诊断 （2例12+4孕周，1例13孕周）。半叶HPE超声表现为单一脑室，仅于侧脑室后角分开，丘脑部分融合，脑中线后部可显示，也常合并颜面部畸形。本组5例半叶HPE中，4例出现颜面部畸形（4/5），其中3例中央型唇腭裂、鼻缺如（2例伴眼距过近），1例仅眼距过近。叶状HPE为最轻的一型，超声表现为无透明隔腔，侧脑室前角融合，体部及后角可能扩张，胼胝体可能发育不良、缺失，也可存在，大脑半球几乎完全分开，可有部分脑中线，一般没有明显面部异常[5-6]。此型产前超声诊断困难，易漏诊，当透明隔腔消失时应想到本病。Woodward等[7]研究发现第三脑室内出现异常的“穹窿样融合块”是叶状型前脑无裂畸形的重要提示。Sepulveda等[8]研究指出中孕早期发现颅内脉络丛（即蝴蝶征）消失需警惕全脑无裂畸形。

HPE会合并一系列颜面部畸形，包括独眼畸形、喙鼻、单一鼻孔、正中唇腭裂、眼距过近等，本组34例中23例伴有一种或多种中线性颜面部畸形。有报道面部畸形程度与前脑病态发育严重程度密切相关。本组中较严重的面部畸形如独眼畸形、喙鼻、单一鼻孔仅在无叶HPE中出现。眼畸形可表现为轻度眼距过近，严重者形成独眼畸形，眼眶融合成一个，甚至眼球融合成一个。文献报道10%~20%HPE可出现独眼畸形，本组发现独眼畸形4例，发生率11.8%（4/34），与文献一致。鼻畸形包括单一鼻孔畸形、喙鼻畸形、鼻缺如和鼻骨短小。单一鼻孔畸形以扁平和不发育的鼻子为特征，相应的鼻孔只有一个，超声如果检出单一鼻孔时应想到HPE的可能；喙鼻畸形多表现为长鼻位于独眼眶的上方，常伴有独眼畸形或无眼，本组5例喙鼻畸形中3例伴独眼畸形，2例伴无眼畸形；本组鼻缺如12例，出现在三种类型HPE中，鼻骨短小2例，出现在无叶型和半叶型中。中央唇腭裂是无叶或半叶HPE中最常见的面部表现，常有腭裂伴切牙骨、鼻中隔、筛骨等部分缺如，本组13例中央唇腭裂，无叶型9例，半叶型3例，叶状型1例。叶状HPE面部异常较少见，且畸形表现不显著，本组8例叶状HPE中仅1例中央唇腭裂并外鼻缺如，1例仅面部扁平。在产前超声检查中，发现颅脑结构异常时要认真检查胎儿颜面部，而在发现胎儿面部畸形时要注意颅脑结构，两者互为线索，有效提高HPE的诊断率，减少漏诊误诊。HPE脑及面部结构以外的畸形是另一个值得关注的问题。有学者报道67%的HPE病例存在面部以外的畸形。以复杂型先天性心脏病多见，本组中主要包括室间隔缺损、心内膜垫缺损、左心室发育不良、大动脉异常等。因此对HPE进行针对性胎儿超声心动图应予重视。还有骨骼系统畸形 （多为双手姿势异常或多指/趾）、消化系统畸形、泌尿系统畸形及胎儿附属结构异常，因此对于HPE各器官系统仔细检查也是必要的。

基因突变是发生HPE的重要原因，Pitukkijronnakorn等[9]报道13号染色体在HPE的发病中起重要作用，且70%的13-三体有HPE，此外HPE也发生于18-三体、15-三体。本研究染色体核型异常者达半数（5/10）。4例为非整倍体，其中13-三体3例和18-三体1例，1例为染色体结构异常。本组染色体核型异常者全部合并有颜面部畸形。

总之，前脑无裂畸形是胎儿神经系统发育中较严重畸形，出生后几乎不能存活，因此加强对此类畸形的认识，早期发现和明确诊断HPE，对指导孕妇及时终止妊娠，降低缺陷儿出生率是十分必要的。产前超声检查能清晰显示HPE三种类型的病理改变和并发畸形，可作为胎儿HPE的主要检测手段，对优生优育，提高围产儿存活率及生存质量有重要临床意义。

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