吐血证文献研究概述

方晶 薛博瑜

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

吐血证文献研究概述

方晶 薛博瑜

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

历代医家对吐血从病名、病因、病机及治法等方面均有论述。古人认为，吐血可因饮酒过度、情志不畅、饮食不节、劳欲久病、感受外邪、瘀血内阻等致病。其病机可概括为气、血、火三者兼夹错杂，导致血液不循常道，溢出脉外，蕴积于胃，血随胃气上逆，从口吐出。在治法方面，古人根据辨证论治原则，运用凉血止血、温阳止血、滋阴降火、养肝平肝、疏肝降气、平冲降胃、活血化瘀、引火归原、益气固脱等方法治疗。

吐血 中医病机 中医药疗法 古代

吐血是指血由胃而来，经口呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，也称为呕血，是临床上常见的危重病症。本病相当于西医肝硬化门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂，消化性溃疡，急、慢性胃炎，胃癌等引起的上消化道出血。现将中医对吐血的证治浅析如下。

1 病名研究

《内经》中无吐血之名，而有呕血之名。吐血病名最早见于《金匮要略》，并设有专篇进行论述。古时曾将吐血有声者称为呕血，无声者称为吐血。但清·何梦瑶在《医碥·卷一·血》中说：“吐血即呕血。”[1]并认为不必将两者分开。也有人将吐血范围扩大，认为凡血从口中而出，皆称为吐血。如清·吴鞠通《医医病书·吐血论》云：“吐血之症，有吐血，有咳血，有呕血。”[2]但大多数医家认为吐血之血出于胃，而咳血责之于肺，两者不可并论。如明·张介宾《景岳全书·杂证谟·血证》曰：“失血于口者，有咽喉之异。……咽为胃之上窍，故由于咽者，必出于胃。喉为肺之上窍，故由于喉者，必出于肺。”[3]514、“吐血失血等证，凡见喘满、咳嗽……此病在肺也。”[3]516清·傅山提出“吐白血”[4]，他认为久病之人，吐痰皆白沫，其状似蟹涎，无败痰存其中，实血而非痰也，乃白血也，实为肾中之精血。

2 病因研究

2.1 饮酒过度因嗜酒无度，损伤脾胃，湿热内生，蕴于阳明，则阳明热盛，损伤血络，迫血妄行，血溢脉外，而成吐血。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。”[5]215《张氏医通·诸血门·诸见血证》亦云：“酒性大热伤胃，胃气不守…中焦之血，不布于经络…随气溢出也，此即千金所谓由伤胃吐血也。”[6]

2.2 情志不畅若恼怒过度，肝失疏泄，肝气郁滞，日久郁而化火，肝火横逆犯胃，胃气上逆，血随气逆，可致吐血。如《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”[7]265若忧思太过，耗伤心脾，脾虚则气血生化无源，中气亏虚不能固摄营血，血溢脉外，引起吐血。张介宾《景岳全书·杂证谟·血证》指出：“忧思过度，损伤心脾，以致吐血、咯血者……是皆中气亏损不能收摄所致。”[3]518

2.3 饮食不节平素嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，损伤脾胃，湿热内生，蕴积脾胃，热伤血络，血随胃气上逆，从口吐出；或平素饥饱失常，脾胃受损，中气虚不能摄血，引起吐血。《仁斋直指方·卷二十六·血》云：“有饮食伤胃，或胃虚不能传化，其气逆上，亦令吐衄。”[8]此外，《诸病源候论·血病诸候·诸血》中亦记载，因饱食后，脾胃运化不及，饮食不能消化，强呕吐之，损伤胃口，而致吐血[9]。

2.4 劳欲久病房劳过度，肾之精血亏虚，阴虚火旺，迫血妄行；或肾阳虚衰，不能温助脾阳，脾胃虚寒，脾不统血，引起吐血。故清·林珮琴《类证治裁·卷二·吐血》云：“房劳竭力，伤肾呕血。”[10]81《临证指南医案·卷二·吐血》[11]也指出“恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳”可导致吐血。此外，久病及肾，或久病入络，亦可导致吐血。

2.5 感受外邪外感风火暑燥之邪，或外邪入里化热，损伤上部血络，迫血妄行，血溢脉外，可致吐血。如宋·朱肱《类证活人书·卷十一·问吐血》云：“伤寒吐血，由诸阳受邪，热初在表……热毒入深……故吐血也。”[12]《类证治裁·卷二·吐血》亦云：“吐血……外因系火风暑燥之邪……”[10]83。

2.6 瘀血内阻离经之血未排出体外，或久病入络，瘀血阻滞经络，血行不畅，血不循经，血溢脉外，积于胃中，随胃气上逆，则吐血。清·唐容川《医学见能·卷二·失血》记载：“瘀血而吐，必先胸痛，血色如紫，或黑而成块，脉必滞涩，宜四物汤。”[13]

3 病机研究

吐血一证有虚实之分，实者多因气火亢盛，火热熏蒸，损伤血络，迫血妄行所致。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病·热类·血溢》[14]指出：“血溢者，上出也。心养于血，故热甚则血有余而妄行。”《景岳全书·杂证谟·血证》[3]519曰：“吐血全由火盛而逼血上行者，宜察火之微甚。”虚者多由阴虚火旺，迫血上行；或气虚不摄，血溢脉外导致。元·朱震亨《丹溪心法·卷二·吐血》[15]云：“吐血，阳盛阴虚，故血不得下行。”《仁斋直指方·卷二十六·血》亦云：“气虚夹寒，阴阳不相守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”[8]此外，吐血后，离经之血形成瘀血，蕴积体内，瘀血不去新血不生，或阻滞血行，可使吐血反复。

其主病之脏腑主要在胃，与肝、心、脾、肾密切相关。《素问·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血。”[7]297清·唐容川《血证论·吐血》云：“肝肺虽系血之来路，而其吐出，实则胃主之也。”[16]张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“胃气厥逆，可致衄血、呕血，因血随胃气上行也。”[17]497“盖吐血之证，多由于胃气挟冲气上逆……”[17]50可见胃乃吐血主病之腑，但其与肝、心、脾、肾关系密切。如《诸病源候论·血病诸候·诸血》记载：“肝心两脏伤，故血流散不止，气逆则呕而岀血。”[9]叶天士[11]认为“劳形苦志而耗损心脾，恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳”均可致吐血。此外，古人还认为吐血的发生与冲脉有关。如清·高世栻[18]《医学真传·吐血》云：“凡吐血多，乃胞中血海之血。”唐容川[16]认为：“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也。”故吐血的发生主要责之于气、血、火，三者可再分虚实，三者之间亦可相互转化、错杂为病。由于气、血、火三者的影响，导致血液不循常道，溢出脉外，蕴积于胃，血随胃气上逆，而从口吐出。

4 治法研究

历代医家对吐血的辨证治疗各有发挥，可大致概括如下：

4.1 凉血止血对于因火热亢盛，迫血妄行而导致的吐血，宜凉血止血。如《金匮要略》设泻心汤，药用大黄、黄连、黄芩治疗热盛吐血[5]222。

4.2 温阳止血对于因阳气亏虚，气不摄血，血溢脉外而引起的吐血，宜温阳止血。如《金匮要略》用艾叶、炮姜治疗虚寒吐血[5]218。

4.3 滋阴降火由于阴虚火旺，迫血上行而致的吐血，可运用滋阴降火之法治疗，使血不上溢。如《寿世保元》用凉血地黄汤治疗阴虚火旺之吐血[19]。

4.4 养肝平肝肝主藏血，具有调节全身血量的生理功能。肝体阴而用阳，肝血充足，则肝的生理功能正常。同时，肝血充足亦可制约肝阳，使之勿亢。但吐血可致肝失其职。故在治疗时应注意养肝平肝，使血有所归。此即明·缪希雍[20]《先醒斋医学广笔记》所云：“宜补肝，不宜伐肝”。

4.5 疏肝降气清·陈士铎[21]《石室秘录·卷六·血症》指出怒气伤肝，不先舒肝气，而去止血，就越激动肝气，则吐血不止。故用柴胡、白芍，既疏肝气，又防劫肝阴。

4.6 平冲降胃因吐血责之于胃，脾胃又是气血生化之源，后天之本，故在吐血治疗中，治胃颇为重要。张锡纯认为：“吐血之证多由于胃气不降。”[17]497治疗时多用赭石、半夏降胃气。而唐容川[16]认为：“冲脉隶于阳明，治阳明即治冲也。”

4.7 活血化瘀瘀血阻滞经络，血不循经，血溢脉外，随气上逆，可致吐血。同时，若瘀血不能及时消除，日久又可变生他症。故对于瘀血内阻而致的吐血，应治以活血化瘀。如《时方妙用·卷三·血证》[22]记载用四物汤治疗吐血之瘀血证。

4.8 引火归原张景岳认为色欲劳伤过度，耗伤肾中真阳，若虚阳浮上，可致吐血之格阳虚火证。并提出用镇阴煎或八味地黄丸之类，以引火归原，使火降而血安[3]519。

4.9 益气固脱气为血之帅，血为气之母。若吐血暴作，失血如涌，则气无所依而随血而脱，病情危重。对此，张景岳[3]认为：“有形之血不能即生，无形之气所当急固。”可浓煎独参汤徐服，不仅可以益气固脱，同时可以达到阳生阴长的效果。

5 结语

吐血是临床常见的危重病症，中医认为其病因为饮酒过度、情志不畅、饮食不节、劳欲久病、感受外邪、瘀血内阻等，不同病因均可使气、血、火三者相互兼夹错杂，导致血液不循常道，溢出脉外，蕴积于胃，血随胃气上逆，而从口吐出。临床治疗时，应辨病辨证相结合，灵活运用凉血止血、温阳止血、滋阴降火、养肝平肝、疏肝降气、平冲降胃、活血化瘀、引火归原、益气固脱等具体方法进行治疗。笔者对中医吐血证治总结仅仅是“管中窥豹”，希望能为中医临床诊疗吐血及相关危重病症提供启发。

[1]清·何梦瑶，著.邓铁涛，刘纪莎，点校.医碥.北京：人民卫生出版社，1994：49

[2]清·吴鞠通，著.沈凤阁，校注.医医病书.南京：江苏科学技术出版社，1987：27

[3]明·张介宾，著.景岳全书.上海：上海科学技术出版社，1984

[4]何高民，编考.傅青主男科.太原：山西科学教育出版社，1986：124

[5]黄树会，编著.金匮要略译释.北京：人民卫生出版社，1956

[6]清·张璐，著.李玉清，步瑞兰，校注.张氏医通.北京：中国医药科技出版社，2011：126

[7]南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释.上海：上海科学技术出版社，1963

[8]宋·杨士瀛，著.盛维忠，王致普，傅芳，等，校注.仁斋直指方论.福州：福建科学技术出版社，1989：704

[9]丁光迪，主编.诸病源候论校注（下）.北京：人民卫生出版社，1992：756

[10]清·林珮琴，著，王雅丽，校注.类证治裁.北京：中国医药科技出版社，2011

[11]清·叶天士，著.苏礼，焦振廉，张琳叶，等，整理.临证指南医案.北京：人民卫生出版社，2006：92

[12]宋·朱肱，著.唐迎雪，张成博，欧阳兵，点校.类证活人书.天津：天津科学技术出版社，2003：88

[13]清·唐宗海，著.秦伯未，批校.李融之，点校.医学见能.上海：上海科学技术出版社，1982：57

[14]金·刘完素，著.孙洽熙，孙峰，整理.素问玄机原病式.北京：人民卫生出版社，2005：13

[15]元·朱震亨，撰.王英，竹剑平，江凌圳，整理.丹溪心法.北京：人民卫生出版社，2005：95

[16]清·唐容川，著.魏武英，李佳，整理.血证论.北京：人民卫生出版社，2005：23

[17]张锡纯，著.王云凯，李琳之，韩煜，重校.医学衷中参西录.北京：人民卫生出版社，2002

[18]清·高世栻，著.王新华，校注.医学真传.南京：江苏科学技术出版社，1983：50

[19]明·龚廷贤，撰.鲁兆麟，校注.寿世保元.北京：人民卫生出版社，1993：285

[20]明·缪希雍，著.盛江燕，校注.先醒斋医学广笔记.北京：中国中医药出版社，1998：71

[21]清·陈士铎，著.王树芬，裘俭，整理.石室秘录.北京：人民卫生出版社，2005：315

[22]清·陈修园，著.王鹏，王振国，整理.时方妙用.北京：人民卫生出版社，2007：66

编辑：傅如海

R255.7

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1672-397X（2014）07-0068-03

方晶（1988-），男，硕士研究生，研究方向为中医内科肝病学。fangjingzsj@126.com

薛博瑜，xueboyu9502@sina.com

2013-11-30