基于等级评审的军队综合医院质量管理

赵学伟,施祖东,刘希华

(1.解放军第309医院全军器官移植研究所,北京 100091;2.北京大学口腔医学院口腔医院,北京 100081)

基于等级评审的军队综合医院质量管理

赵学伟1,施祖东2*,刘希华1

(1.解放军第309医院全军器官移植研究所,北京 100091;2.北京大学口腔医学院口腔医院,北京 100081)

提升医疗质量，保障患者安全，优化医疗服务是新一轮医院评审的核心。根据医院评审标准的要求，军队系统大型综合医院的质量管理需要从系统组织架构、管理手段和方法、涉及的范围和深度等方面进行健全和完善，需要进行全面的深入思考和系统设计。

医院等级评审；医院管理；持续改进；医疗质量；医疗安全

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：140-141.

2011年以来，原国家卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)和解放军总后勤部卫生部先后颁布医院等级评审标准[1-3]，并组织进行了部分医院的评审工作。与上一周期的医院等级评审不同，本次的评审重点突出医疗质量和患者安全，强调指导医院加强日常管理和医疗质量持续改进，督促运用PDCA的管理理念和方法，构建医院不断完善的、全员参与的全面质量管理系统。评审标准中“医疗质量安全管理与持续改进”是整个评审标准中章节最多、涉及范围最广的部分，对大型综合医院的临床、医技科室的质量和安全管理均明确了严格的标准要求。

按照评审标准，构建一套以“院长是第一责任人”，“配备充足人力，对全院质量和安全管理工作履行审核、评价、监督职能”的“专门的质量管理部门”，以及实行全员参与、全过程诸环节科学管控的医疗质量管理，是当前军队大型综合医院在筹备迎评过程中无可回避的焦点问题和重大挑战。

考虑到质量管理理论的发展以及此次军队医院评审标准制定的国际化大视野，军队大型综合医院应在健全和完善质量管理的过程中，从系统组织架构、管理手段和方法、涉及的范围和深度等方面需要进行全面的思考和设计，要充分兼顾质量和安全，从全面质量管理的理念和角度构建整个质量管理系统。

1 设计并构建层级清晰权责明确协作配合的质量管理组织架构

作者在调研军地医疗机构过程中，发现即使是医院管理人员，也在认识和理解医疗质量管理组织上存有误读和误解，认为只要医院机构成立专门的质控部门，则整个质控组织的构建就完成，此实则谬之大矣。

2011年版军队医院等级评审标准明确规定要有“健全的质量管理体系”“院长是第一责任人”[3]，其中医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组，即单纯的质量管理组织至少要包括三个层级的组织机构：

① 院级层面的质量和安全管理组织：院长作为第一责任人，直接领导该级质控组织，负责制定、执行和督查全院各专项管理委员会、职能部门和临床科室的质控工作；

② 各专项管理委员会和职能部门、质控部门层面的管理组织：是在各个职能院长层面进行的专项质控管理机构，负责对某一项具体工作进行质量和安全管理控制；

③ 科室层面的质量与安全管理小组：在科室负责人的直接领导下，对各项具体的质控措施进行执行和落实。

针对有学者认为，还有一级质控部门组织，即个人层面的质控组织。作者认为，按照全面质量管理的理念，现代的质量管理应该是全员参与、人人有责，每一个医务人员在具体的工作中要高度关注工作质量和患者安全，但从质控体系构建的角度，个人不应该成为一级“组织”。

2 学习和借鉴现代质量管理的理念方法 全面提升质量管理水平

现代质量管理历经从操作者自我检控、专职人员质控(Qc)、统计质控(SQC)逐步发展到全面质量控制(TQC)，再到全面质量管理(TQM)，而后由ISO 9000构建质量管理体系(QMS)等发展阶段，强调对全部质量要素、质量过程的严格管理的现代质量管理的理论与方法体系[4-7]。同时，现代的质量管理系统强调以数据收集、环节控制和信息依赖为基础的科学化手段和方法。质量管理的工具更是多样化，除常用的直方图、趋势图、数据表等，更要加大诸如控制图、关联图、品管圈(Quality Control Circle，QCC)、品质管理循环(Plan-Do-Check-Action，PDCA)、失效模式和效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA)、质量功能展开(Quality Function Deployment，QFD)等等，没有一批专业的、高水平的管理队伍，不及时补充学习新的管理理念和方法，无法全面提升质量和安全管理水平。

基于军队医院质量管理体系相对薄弱的现状，作者认为应从以下方面加强工作：①积极引进和培养一批高素质的质量管理人才，尽快打造一个高效的质控团队；②加强全员科学管理理念的宣讲和培训，推行全面质量管理、持续改进质量的管理理念；③重点加强质控人员和管理队伍科学管理工具和方法的培训，借助于新的方法和手段，实现质控管理工作的效率和效果。

3 探索并创新全新质量管理的体制机制 实现全员参与和持续改进

2011年版军队医院等级评审标准中，贯穿所有评审标准中的精髓就是“持续改进”，即实施细则中评分说明所表述的，评分的标准“遵循PDCA原理，依照Plan(计划)-Do(执行)-Check(检查)-Action(改进)循环，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进”。

在实际工作中，组织机构容易完善，管理制度可以制定，各项检查定期不定期在开展，但要确保每一项管理工作都能够遵循PDCA的循环，不断在更高水平上实现持续改进却相当困难。比如对于手术医师资格分级授权的管理：建立一套手术医师资格分级授权管理制度和流程相对容易，能够根据每一名医师手术能力进行分级授权，并实现动态管理相对困难；而实时对所有的手术进行手术医师的资格审查，对手术分级授权的执行落实情况进行动态监管则更加困难。要对现有的手术分级授权制度在执行过程中发现的问题，结合学科专业的发展，随时修订现有的分级授权制度、重新评估医师的手术能力并进行再授权，以及在新的制度体系下实行制度落实的动态监管，并按照这样的一套做法不断循环则是难上加难。究其原因，一方面与现行体制机制和所采用的管理手段及管理人员的水平有一定的关系，另一方面与对质量和安全持续改进的认识和理解不到位有很大的关联。

综上所述，作者认为对照《军队三级综合医院评审标准细则(2011年版)》，军队医院建立健全质量管理架构，并完善其质量管理体制机制还有许多工作要做。作为医院的决策者，特别要高度重视，科学理解质量管理系统建设的系统性和全面性，不能够局限于建立若干部门、安排若干人员，开展若干检查就认为实现了医疗质量和安全的管理建设和持续改进。医院要积极引进和培养高素质质量管理队伍，健全和完善医院质量管理组织系统，构建和落实科学的医院质量管理体制机制，应用科学的管理手段和理念方法，努力实现新的医院评审等级背景下医疗质量和安全的持续改进。

[1] 卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知[S].卫医管发[2011]33号.

[2] 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知[S].卫办医管发[2011]148号.

[3] 军队三级综合医院评审标准细则[S].总后卫生部,2011.

[4] 马克·格雷班.张国萍,译.精益医院：世界最佳医院管理实践[M].北京:机械工业出版社,2011:21-22.

[5] 闫惠中.医院质量管理尚处于幼年时期[J].中国卫生质量管理,2008,80(1):7-9.

[6] 熊晶晶.新医改背景下公立医院质量管理组织结构探讨[J].中国医院,2012,16(4):41-45.

[7] 申 萍,易学明,张卫红,等.综合性医院质量管理科职能的探索与实践[J].解放军医院管理杂志,2009,16(7):615-616.

(2013-08-08收稿 2013-12-12修回)

(本文编辑 李 婷)

ComprehensiveQualityManagementofMilitaryHospitalBasedonRequiresofHospitalGradeAccreditation

ZHAO Xue-wei1, SHI Zu-dong2*,LIU Xi-hua1

(1. Military Institute of Organ Transplantation, No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091; 2. Hospital of Stomatology, Stomatology College, Peking University, Beijing 100081)

The new hospital accreditation focuses on the promotion of medical quality, the security of patients, and the optimization of medical services. In accordance with the standard of hospital accreditation, in order to construct a well-established quality management system, a complete thought and design is needed for the system organization, management methods, and the concerned management range and depth.

hospital accreditation；hospital management；continuous improvement; medical quality; medical safety

赵学伟，男，副主任医师;电话:13522169986

施祖东，E-mail：pla309775018@139.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0140-02