清宫脾胃病医案赏析（下）

刘沈林

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

清宫脾胃病医案赏析（下）

刘沈林

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

脾胃病 宫廷医案 清代

6 泄泻治案（御医汪守正、马文植、庄守和、李德立诊）

光绪六年正月初七日请得：慈禧太后脉息两寸虚弱，两关弦滑，重按亦无力。久服益气健脾等方，而脾元虚陷不见全复。时值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干，昨日下泻，间有完谷无味，气软形瘦较甚，口气五味，脊背凉热仍然，症势疲缓，用温补固肠饮一帖，俾不致肠滑气陷，消耗难起为要。

人参一钱五分，炒于术三钱，茯苓三钱，煅赤石脂三钱，肉豆蔻一钱，诃子一钱五分，肉桂六分，禹余粮三钱，葛根一钱五分，炒白芍二钱，炙甘草八分，车前子二钱，引用生姜三片，炙乌梅二个。

正月初八日请得：慈禧太后脉息虚弱稍起，两关弦滑，昨服温补固肠之药，大便未行，小水微利，水串肠鸣，食少口干，脊背凉热仍然，然而胃气暂守，而中下二焦元阳未能骤固，水气不易分消所致。今议用照原方加减一帖，务使二便调匀，不再反复，则气日复而脾易扶矣。

人参二钱，炒于术三钱，赤白脂三钱，茯苓三钱，肉桂六分，煨木香四分，肉豆蔻一钱，葛根一钱五分，炒白芍一钱五分，车前子包三钱，炙草八分，引用生姜三片、乌梅二个。

正月初九日请得：慈禧太后脉息如昨，大便未行，咽嗌五味，脊背仍有凉热，此由脾胃元气不实，清浊升降未利所致，今议用温补固肠饮加减一帖调理。

人参二钱，炒于术三钱，赤石脂三钱，茯苓三钱，肉桂六分，杜仲三钱，煨木香四分，泽泻二钱，葛根一钱五分，炒白芍一钱五分，车前子包三钱，肉豆蔻一钱，炙草八分，引用煨姜三片、乌梅二个。

正月初十日请得：慈禧太后脉息两关尚带弦滑，余部如旧，面黄而浮，兼有咳嗽有痰黄白二色有块，昨大便三次，仍有糟粕，身软口渴，夜寐不实，总由脾胃过弱，土不生金，肺虚夹湿，清阳不升，泻利伤阴所致。近议用仍以固摄下元为要，照原方加减一帖调理。

党参二钱，炒于术三钱，赤石脂三钱，茯苓四钱，肉桂八分，煨木香四分，泽泻一钱，煨诃子一钱五分，炒白芍一钱五分，车前子包三钱，禹余粮三钱，炙草八分。

正月十二日请得：慈禧太后脉息两关弦大已平，仍见缓弱，昨服四神丸，大便未泻，小水稍利，嗳气嘈杂微减，惟脾元尚弱，肠胃未能坚固，余症仍在。今议用四君合四神作丸，每早晚各服一钱五分，姜汤送服调理。

党参一钱，炒于术一钱，茯苓一钱，肉豆蔻八分，吴茱萸七分，五味子七分。共研细末，红枣泥为丸。

按析：据现存之清宫医案表明，慈禧一生，最多脾胃之疾，常患气滞、食积、泄泻等症。光绪六年，慈禧久泻不愈，服诸多益气健脾之药不效，颇感困惑棘手，由慈禧召“文植进诊”，并嘱其“主稿立方”。

考泄泻一证，总以脾为主脏，湿为主因。《沈氏尊生书》说：“湿兼风者飧泄也，湿兼热者下肠垢也，湿兼寒者鸭溏也，湿兼虚者虚泄也。”指出风、寒、热、虚致泻的特点。

本案为治慈禧太后久泻之症，因久服益气健脾之方不效，马氏进诊后看出，系由脾肾虚寒、久泻滑脱所致，乃从中下二焦元阳不固入手，投以温补固涩之剂。方中取四君子加肉桂、肉豆蔻等温肾暖脾，并用仲景赤石脂禹余粮丸涩肠固脱。考虑“时值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干”，故宗《内经》“肝欲酸”之旨，兼佐炙乌梅、炒白芍之酸收，葛根之升清，车前子之淡渗，其特点是温补脾肾与涩肠固脱共进。对于久泻滑脱之证，甚为熨帖，考虑周详，故药后即未作泻。此后又以四君合四神作丸调治而愈。从中可见，马氏在识证与选方用药上，确有丰富经验，颇有可采之处。马培之为江苏孟河名医，因其赴京为慈禧治疾着效，被称“脉理精细”，“能述病源”，“所拟医方甚佳”，“外来医生以马文植为最”，并御赐“务存精要”匾额，以赞其医术。

7 心脾两虚治案（御医马培之诊）

光绪六年七月二十六日请得：慈禧太后脉息两寸虚细，以脉参证，缘积郁积劳，心脾受亏，心为君主之官，脾为后天之本，神思过度，心脾受病，则五内皆虚。肾虚不能生木，木失畅荣，脾乏生化之源，荣血内亏，以致经脉不调，腰酸，肢体倦怠，虚热时作，欲食不香，所谓二阳之病发心脾是也。拟培养心脾兼养血和肝之法一帖调理。

党参一钱五分，冬白术一钱，当归二钱，白芍一钱五分，怀山药二钱，茯神二钱，生地三钱，川断一钱五分，生牡蛎三钱，引用藕三片、红枣三个。

七月二十七日请得：慈禧太后脉息如昨，厥阴肝气又复上升，便后之血未止，夜寐不安。思谋多虑，劳伤乎肝。矜持志节，劳伤乎肾。木气拂郁，肝病必传脾。脾脉络胸中，肝脉布于两胁，此气升胁痛之所由来也。肝受木贼则藏统失司，气不摄阴，此便后血之所由来也。故刻下还宜调养心脾，兼舒木郁，今议用养心归脾汤一帖调理。

党参三钱，冬白术一钱五分，茯苓三钱，归身二钱，炒白芍一钱五分，制香附一钱，醋柴胡一钱，丹皮二钱，地榆炭二钱，引用灶心黄土三钱。

七月二十八日请得：慈禧太后脉息左关肝脉较平，肝郁之气尚未全舒，余部平平，便红未见，各症俱轻。惟脊背忽凉忽热；颃颡作干，或作酸甜之味，心脾气馁，中土不和，肝肾阴亏，伤及奇脉，阴阳不相维而然。议用养心归脾汤加减一帖调理。

党参三钱，冬白术一钱五分，丹参一钱五分，归身二钱，炒白芍一钱五分，制香附一钱，茯神二钱，炙草七分，生黄芪二钱，合欢皮一钱五分，女贞子三钱，引用龙眼肉五枚。

按析：二阳病，出自《内经》。《素问·阴阳别论》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”历代对其认识颇不一致，何为二阳之病？缺乏定论亦少治法。光绪六年，慈禧四十六岁，因病重而遍召名医诊治。据马培之撰写的《纪恩录》所载，马氏入京随侍，即系江苏巡抚吴元炳之举荐。案中诸症繁杂，心肝脾肺肾“五脏皆虚”，甚难措剂。马培之从“积郁积劳”，推出“心脾受亏”，而心为君主之官，脾为后天之本，二脏不能司其所职，影响诸脏皆损，故断为“二阳之病”。药用党参、白术、山药、炙草益气健脾；茯神、合欢皮养心安神；当归、白芍、丹参养血和肝；生地、女贞子滋养肝肾。虽症有多端，治分几途，但病之重点仍在“心脾二经”。鉴于胁痛、月事不调，每责之于肝，故又用柴胡、香附、丹皮等疏泄木郁，配合地榆炭、灶心黄土既清肠热又温中止血，可谓面面俱到。药后病情渐有起色，便血已止，各症俱轻。所谓良工治病，探本求源，思虑之详矣。其所拟养心归脾汤，实由四君子汤、归脾汤并参柴胡疏肝散之方意，先后化裁而来。

从本则案例可以看出，马氏对于“二阳之病发心脾”之经旨，确有自己独特之见解。此对当今临床见有过劳过郁，思虑劳心，心脾两伤，眠食减少，消瘦倦怠，以及由此而产生的相关病证者，颇有治疗启发，均可从“心脾二经”论治。另外，心脾之病每兼有肝郁，故“木郁达之”也是临证必要参用之法。

8 肝脾两亏治案（御医陈嘉善诊）

嘉庆二十一年五月初五日看得：二阿哥下二格格脉息弦缓，系肝木乘脾，肝脾两亏之症，以致午后潮热，形瘦懒食，今用和肝理脾汤调治，晚服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一钱五分，归身三钱，茯苓三钱，白术三钱，橘皮一钱五分，半夏曲二钱，砂仁八分，丹皮三钱，生地三钱，生甘草八钱，引煨姜三片，薄荷四分。

初六日看得：二阿哥下二格格脉息弦缓，服过和肝理脾汤，寝寐稍安，今议仍用原方加减调理，晚服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一钱五分，当归三钱，生术三钱，茯苓三钱，半夏曲三钱，厚朴一钱五分，苏梗五分，青皮一钱五分，萸连八分，炒山栀一钱五分，丹皮二钱，生甘草八分，引薄荷四分。

初七日、初八日原方照服。

初九日看得：二阿哥下二格格脉息和缓，原系肝脾两亏之兆，以致饮食懒思，胸闷胁胀，午后潮热，服药调治，诸症俱减。胃气尚弱，今议用缓肝和胃饮调治，今明两晚各服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一钱五分，当归二钱，丹皮三钱，炒丹栀二钱，茯苓三钱，橘皮一钱五分，半夏曲二钱，姜连六分，炒谷芽二钱，生甘草八分，引生姜二片。

十二日看得：二阿哥下二格格脉息和缓，服药以来，诸症俱好，宜止汤药，常服大健脾丸缓缓调理。

石斛五钱，白术一两，茯苓一两，陈皮五钱，山药一两，半夏曲一钱，枳实五钱，黄连三钱，麦芽一两，青皮五钱，木香二钱，山楂五钱，白豆蔻三钱。共研细末，炼蜜为丸，重三钱，每晚服一丸，白水送下。

按析：本案系肝脾两亏之症，由肝木乘脾所致，症见形瘦懒食，胸闷胁胀，午后潮热，脉息弦缓。和肝理脾属正治法，其案方药多仿逍遥散意化裁。《太平惠民和剂局方》之逍遥散（柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草；薄荷、生姜为引）功能疏肝解郁、养血健脾，主治肝郁血虚脾弱之证。由于肝郁易于化热，故方内加入丹皮、山栀清泄肝热，所用方药，实以丹栀逍遥散养血健脾，疏肝清热而收功。陈氏认证精准，处方熨帖细腻，善用古方，几乎在不拆古方原貌的基础上略加数味理气和胃之品，竟获佳效。尤贵者，在收效后守方不变，短短数日“诸症俱好”，值得品味。

9 肝胃不和案（御医郝进喜、苏钰、孔毓诊）

道光四年正月十九日请得：皇后脉息弦滑，系肝胃不和、气滞停饮之症。以致胸满胁痛，兼懒食少寐，身肢痿软。今用香砂化滞汤，午后一帖调理。

炙香附三钱，砂仁一钱五分，炙半夏三钱，萸连一钱，炒枳壳二钱，川芎一钱五分，瓜蒌三钱，査肉三钱，炒麦芽三钱，炒神曲三钱，陈皮二钱，腹皮二钱，引用六一散三钱，木通二钱。

二十日请得：皇后脉息弦滑，用药调治，疼痛稍减。今议用和肝定痛汤，午后一帖调理。

煨木香八分，炒枳壳三钱，炒麦芽三钱，赤芍二钱，炒青皮三钱，萸连八分，槟榔二钱，元胡三钱，砂仁一钱五分，山査肉三钱，油当归五钱，厚朴二钱，引用良姜八分、荷梗一尺。

二十一日请得：皇后用药调治，症势稍轻，惟痰饮湿滞尚盛。今议用导滞涤痰汤，一帖调理。

胆星二钱，青皮三钱，川军三钱，竹茹三钱，橘皮三钱，郁李仁三钱，枳实二钱，半夏曲三钱，厚朴二钱，羚羊角一钱五分，瓜蒌四钱，酒芩二钱，引用元明粉二钱，佛手二钱，灯心五钱，竹叶一钱。

二十二日请得：皇后脉息滑缓，用药调治，诸症渐减，痛势减轻。惟痰热未净，夜间少寐。今议用导赤温胆汤，一帖调理。

生地三钱，木通二钱，橘皮二钱，竹茹三钱，炙半夏二钱，枳实一钱五分，砂仁一钱，赤苓三钱，炒谷芽三钱，建曲三钱，生甘草六分，引用生姜三片。

二十三日请得：皇后脉息和缓，诸症俱好。宜止汤药，饮食调理。

按析：本案所治为肝胃不和，气滞停饮之证。见有胸满胁痛，食欲不振，夜卧少寐，脉息弦滑。故先用疏肝理气、化湿醒脾之剂，以疏化定痛。待症势稍轻，疼痛减缓后，因虑其“痰饮湿滞尚盛”，又予导滞涤痰。从处方用药来看，似以痰热内阻、腑结不畅为主因，故以胆星、竹茹、橘皮、半夏、黄芩、瓜蒌等清化涤痰，用川军、元明粉、枳实、厚朴之类通降阳明，药后“诸症渐减，痛势减轻”。后恐其心经有热，痰热未清，心神不宁而“夜间少寐”，继用导赤散与温胆汤合方化裁，清心火而化痰热，以安心神。故先后四天，“诸症俱好”，遂停服汤药，饮食调理。从中可见，御医临证，审因论治，投药胆大心细，并不因皇后显贵，而不敢断用承气汤通下腑浊，以碍病情，故效如桴鼓。（续完）

编辑：韦杭 吴宁

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1672-397X（2014）07-0023-03

刘沈林（1949-），男，医学硕士，教授，主任中医师，博士研究生导师，从事脾胃病和消化肿瘤的诊治与研究工作。lsl86618555@sina.com

2013-03-07