痔上黏膜环形切除钉合术后并发直肠穿孔7例报告

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(天门市第一人民医院，湖北 天门 431700)

痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid,PPH)在我国开展以来，以其微创、无痛和有效的特点得到了广泛推广。近年来PPH治疗Ⅲ、Ⅳ内痔及混合痔，疗效确切，痛苦轻微，颇受肛肠医师及患者的欢迎。我院2007年以来采用PPH治疗Ⅲ、Ⅳ混合痔以来，并发直肠穿孔7例，经对症处理及手术治疗全部治愈。现将本组PPH术后有并发直肠穿孔7例的有关发生原因、预防及治疗措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组7例患者均为男性，年龄24～75岁，平均48岁。其中3例反复出血的Ⅱ度环状内痔，2例环状脱垂的Ⅲ度内痔，2例环状脱垂的Ⅳ度内痔。临床表现为大便带血、痔块脱出，辅助检查均有不同程度贫血。均行痔上黏膜环形切除钉合术。

1.2 手术器械

采用常州智业吻合器及强生公司的肛痔吻合器，包括33吻合器，肛管扩张器，肛镜缝合线，带线器，3-0可吸收缝线。

1.3 手术方法

采用单或双荷包缝合法。在局部麻醉或骶管麻醉、蛛网膜下腔麻醉后，采用截石位，扩肛置入扩肛器并固定于皮肤，置入缝合器，在齿状线上4 cm处3点位进针，3-0可吸收线沿直肠黏膜缝合内荷包，9点位齿状线上3 cm缝合第2个荷包，将吻合器头端插入荷包线上方，收紧荷包线并予结扎，连接吻合器，应用带线器分别从侧孔提出缝合线，旋紧吻合器，压迫30 s，激发，边松解吻合器边向外拔出吻合器，检查切除的黏膜是否完整。外痔部分在吻合器切除直肠黏膜后会缩小，较大者行单纯皮垂切除，合并血栓者一并切除。

2 结果

本组患者手术时间25 ～45 min，平均34 min；均一次完成手术，切除的黏膜宽度2.5～3 cm，术后脱出痔块均回缩入肛内。术后直肠穿孔7例，其中4例表现为直肠周围脓肿6例。3例经Ⅰ期行结肠单口造瘘、6个月后行Ⅱ期造口还纳；4例确诊后行静滴抗生素、及时复查CT了解直肠周围脓肿变化，其中3例做直肠内切开引流排脓，1例保守治疗，均治愈。

3 讨论

PPH术又称痔上黏膜环切钉合术[1]。该手术是应用吻合器环形切除齿状线上方的黏膜和黏膜下组织，使脱垂的肛垫上移，从而消除痔核脱垂的症状，同时切断了直肠下动脉的血液，减少了痔核的血液供应，使痔核缩小，从而减少痔块脱出、出血等症状[2]。与传统手术比较，该手术时间大为缩短，术后疼痛减轻，恢复快，并发症发生少，是目前科学、安全的治疗手段。

本组3例患者临床表现为直肠周围脓肿的4例，分析直肠穿孔发生的原因有：①行荷包缝合时对直肠壁组织缝入过深，超过直肠全层甚至进入周围组织，吻合时切除了直肠全层组织，钉合不牢出现类似吻合口穿孔的表现；②行双荷包缝合时间距过大、缝入过深，牵拉时力度过大导致穿孔；③年龄较大的患者一般直肠壁较薄，缝合时未把握好；④选用局麻，显露不佳；⑤肠道准备不好；⑥初学者急于求成。

为了避免并发直肠穿孔应注意：①熟悉肛门直肠的解剖，对年龄较大的患者尤其要注意；②选用截石位，便于暴露；③行直肠壁荷包缝台时应严格把握直肠黏膜缝合深度，一般认为缝合时以在直肠黏膜下层并略带一些直肠肌层组织轻较佳；牵拉时力度要把握适中；④建议选择腰麻和连续硬膜外麻醉；⑤初学者应加强培训，在上级医师指导下逐步开展。

本组3例术后3 d出现腹膜炎症状，X线及CT检查提示“空腔脏器穿孔”，手术时证实为直肠穿孔，经Ⅰ期行结肠单口造瘘，6个月后行Ⅱ期造口还纳治愈。因此笔者认为发生直肠穿孔后首先观察患者的临床表现，一旦出现腹膜炎症状应急诊手术，Ⅰ期行结肠单口造瘘、Ⅱ期造口还纳；如患者症状局部表现为直肠周围脓肿，先采用保守治疗，定期了解脓肿变化，不能控制的及时行直肠内切开引流；反之继续保守。

总之，痔上黏膜环形切除钉合术后并发直肠穿孔的患者不多，一旦发生后果严重。但只要术前充分准备、术中仔细操作和术后积极处理，可降低并发症的发生，也可减轻直肠穿孔给患者造成的伤害。

[参考文献]

[1] 李胜龙，尹廷宝，鲍 铭,等.对“《PPH暂行规范》修订”的探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3):362-363.

[2] 姚礼庆，唐 竟，孙益红，等．经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J]．中国实用外科杂志，2001，21(5)：33.