70岁以上患者颈段及胸上段食管癌的外科治疗

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(川北医学院附属医院胸心外科，四川 南充 637000)

近年来，高龄食管癌患者的就诊率增加，随着手术技术的改进，对高龄高位食管癌的手术治疗亦取得良好疗效。2007年9月至2012年8月我院对68例70岁以上颈段及胸上段食管癌患者采取了经左胸、左颈二切口食管癌切除局部淋巴结清扫，食管-胃颈部吻合的外科手术方式，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者68例，男43例，女25例，年龄71～84岁。术前经病理诊断均为鳞癌，上消化道钡餐显示病变长度在3～5 cm，颈胸部CT增强扫描未发现明显淋巴结转移且提示能手术切除病变。胸上段食管癌57例、颈段食管癌11例。本组68例患者术前有3例合并糖尿病，5例高血压，2例心脏疾病，9例慢支炎肺气肿。

1.2 手术方法

全麻，右侧卧位，颈部垫高且倾斜，颈、胸部皮肤消毒，经左胸第五肋间隙后外侧切口进胸游离食管并清扫淋巴结，常规切开膈肌游离胃并清扫腹部引流区淋巴结，左颈部胸锁乳突肌前切口切断食管并清扫食管颈部引流淋巴结，常规双重结扎胸导管，经主动脉弓后食管床于颈部以一次性机械吻合器(WGWB-20号强生吻合器SDH 21号)行食管胃端侧吻合，根据术中情况适当行吻合口周围加固包埋。术毕常规经鼻安置十二指肠营养管。

2 结果

手术切除率为100%,根治性切除98.5%(67/68),姑息性切除1.5%(1/68)，术后病理切片检查结果与术前一致。手术时间(3.50±0.25)h，术中出血量(180±75) mL，术后呼吸机使用时间为(4.86±1.27) h，术后住院时间(13.5±2.7) d。痊愈出院65例,治愈率为95.6%(65/68),术后早期死亡3例,病死率为4.4%(3/68),术后第1、2、3年生存率分别为93.9%、81.5%、66.2%。

术后并发症情况: 肺部感染4例,其中2例因严重感染无法脱离呼吸机发生呼吸衰竭而死亡；心血管系统并发症3例,主要为心律失常；吻合口漏2例，其中1例合并糖尿病，术后因多器官系统功能衰竭而死亡，另1例经治疗痊愈出院；喉返神经损伤2例；乳糜胸2例，其中1例经右胸再次结扎胸导管而治愈；切口感染1例，为合并糖尿病患者。有1例患者术后左侧躯体无汗。

3 讨论

高位食管癌发生率占食管癌的3.5%～15.3%，该段食管有重要结构毗邻，局部解剖结构复杂，传统的高位食管癌外科手术选择右胸、颈部、上腹正中联合切口，但此术式难度大、术后并发症多[1-2]。高龄食管癌患者基础代谢率低,蛋白质合成减少,白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等炎症因子增加[3]，同时高龄患者常伴有其他系统或器官的病变或功能障碍，尤其是心肺储备功能下降,对手术耐受能力明显降低，术后更易发生致命并发症。有学者认为高龄食管癌患者因术后并发症增加应尽量避免行三切口手术[4]，我们对本组70岁以上患者采取了经左胸、左颈二切口颈部吻合的改良手术方式，取得了良好效果。有报道提示高龄食管癌患者手术后肺部并发症发生率为15.9%～44.0%[5]，本组术后肺部并发症发生率仅为5.9%。罗宙红等[6]总结术后心律失常发生与术前心肺部合并症、手术方式等因素相关，国外文献报道[7]食管癌围手术期心律失常发生率为20%～40%，而国内文献报道略低于这个水平。本组1例为合并糖尿病，术后血糖控制不满意导致多器官功能衰竭死亡。本组资料显示术中淋巴结清扫均较彻底，且术后病检未发现肿瘤残留，但此术式操作技术要求高，对于部分淋巴结清扫相对较困难。

患者术前常规测定肺通气功能，要求FEV1%>50%、PaO2>80 mmHg，运动后血气分析无CO2储留方可开胸手术[8-9]。术中尽量将胃缩成管状，在纵隔食管床内固定，减小了胃扩张对心肺所产生的影响[10]。合并高血压、心脏疾病的患者术前应适当降压并改善心脏功能，术中尽量避免因操作等刺激所致反射性心律失常及低血压，避免对患者重要器官造成损伤；对合并糖尿病的患者，术前应将患者的空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下，术后监测血糖，必要时可置胰岛素泵进行监测；肠内营养可显著改善术后营养问题，于术毕安放十二指肠营养管，术后早期即可行肠内营养，可减少吻合口瘘的发生。

与传统三切口术式相比，经左胸左颈二切口食管癌切除局部淋巴结清扫，食管-胃颈部吻合术不需变换体位，手术时间短，创伤小，出血少，术后并发症发生率低，颈部吻合操作表浅，管状胃经主动脉弓后食管床更符合生理及减少对心肺的刺激等。因此，对于颈段及胸上段高龄食管癌患者选择经左颈、胸二切口颈部吻合是最佳的手术方式。

[参考文献]

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