腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石652例

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(沈阳军区总医院肝胆外科，辽宁 沈阳 110016)

胆囊结石的治疗手段已由传统的开腹手术逐渐为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)所替代，但是LC后胆总管残留结石发生率很高，且常伴有胰腺炎、胆汁漏的发生。因此单独LC的治疗方法争议很大。自从腹腔镜胆囊切除术(LC)和内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)广泛使用以来，LC联合EST已经成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法[1]。为了探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)联合内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，本文回顾性分析2002年2月至2011年8月我院LC联合EST治疗621例胆囊结石合并胆总管结石的临床病例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2002年2月至2011年8月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者652例，其中男311例，女341例，年龄19岁～78岁，平均57岁。病程从1 d～10年。LC前4例接受3次EST，12例接受2次EST，余636例接受1次EST。治疗前均行超声检查，62例行CT检查，48例行MRCP检查。其中胆总管扩张545例。534例伴有不同程度黄疸，171例伴有不同程度胰腺炎。

1.2 方法

所有患者均先行ERCP检查，诊断胆总管结石后行EST并网篮碎石并取出，放置鼻胆管[2-3]。495例局麻和157例全麻下进行ERCP、EST。ERCP、EST后均给予8肽或14肽生长抑素治疗。LC于全麻下采用3孔或4孔法进行。LC时根据局部情况决定是否放置文氏孔引流管。EST后6 d内行LC者615例，EST后18～73 d行LC者6例。

2 结果

2.1 ERCP和EST结果

652例中ERCP、EST成功634例(97.2%)。18例未获成功，包括5例十二指肠或幽门狭窄、6例乳头旁大憩室和7例胆总管结石质硬无法取出，均再行常规手术治疗。634例中胆总管泥沙样结石82例，泥沙样结石并块状结石215例，块状结石337例。块状结石最多为5枚，最大为2.2 cm。不伴有急性胰腺炎的481例，EST后合并胰腺炎62例(13.1%)。不伴有黄疸的118例，EST后出现黄疸45例(38.1%)。仅1例EST后当天因呕血再行十二指肠镜检查诊断为十二指肠乳头出血，经血管夹夹闭而愈，并于6 d后行LC。所有患者鼻胆管均于LC后2～6 d后拔出。

2.2 LC结果

634例中LC成功621例(97.9%)。13例未成功者中有11例胆囊周围严重粘连、2例胆囊结石合并胆囊癌，均中转手术治疗。LC时放置腹腔引流管336例，均于2～15 d后拔除。621例中，合并胆汁漏8例(1.2%)，经术中引流而治愈；合并胆囊区积液120例(19.0%)，118例自愈，其中2例脓肿形成，经超声引导经皮穿刺置管引流而治愈，本组无胆道损伤，LC后平均住院4 d。

3 讨论

在临床上，胆囊结石合并胆总管结石发生率为12%～21%[2-5]。目前双镜或者三镜联合治疗胆石症已经成为微创胆道外科的发展方向[6]。与传统手术相比较，LC联合EST治疗肝外胆管结石具有以下优点：①治愈率高，残余结石比较少；②创伤小，早期恢复，并发症发生率低；③内镜顺利完成治疗后，即便转为LC，仍能免于胆总管探查留置T型管；④EST可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次施行EST取石[7-8]。本组成功进行了双镜联合治疗621例，其临床结果达到了微创化治疗的目的，体现了双镜联合治疗的优越性。

EST治疗胆总管结石主要存在的问题是十二指肠乳头出血和诱发急性胰腺炎[9]。随着内镜下止血器械的发展和内镜医师技术的成熟，EST时十二指肠乳头出血并发症大大降低。EST时部分患者局部可以少量出血，但在内镜下行局部止血一般均可成功[10]。本组仅1例发生十二指肠乳头严重出血，但再次行内镜检查并采用止血夹成功止血。本组在不伴有急性胰腺炎的481例中，ERCP、EST后诱发急性胰腺炎62例，可能与ERCP时造影剂进入胰腺管有关而并非EST所致。本组171例伴有不同程度急性胰腺炎，ERCP、EST后均治愈。其原因可能是EST时，Oddi氏括约肌被切开，胆汁、造影剂、结石碎屑易于排入肠道而有助于急性胰腺炎的治疗。

在LC联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石时需注意以下几点：①顺序上先行EST后行LC。因先行EST可了解肝外胆道解剖，减少LC时损伤肝外胆道的机会，更为重要的是可以避免LC成功但EST失败而不得不再次开腹手术的可能[10]。②LC与EST间隔时间越短越好[11]。102例患者中，1例于6个月前2次行EST，3例于2周前、1个月前、6个月前行EST。上述4例都因胆管结石必须重复EST操作。原因一方面或许是操作医师取石不完全；另一方面或许是LC与EST间隔时间过长。③EST宜同时留置ENBD(Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)管。留置ENBD管，不仅能够使引流通畅，一定程度减少感染和胰腺炎的发生，还能降低胆管损伤的发生率。④LC后胆总管残余结石首选EST治疗。LC后次日应常规复查胆总红素、直接胆红素，如果异常，则需行超声、CT或MRCP检查，明确有否胆总管扩张，以决定是否有残余结石或胆道损伤。

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