上肢深静脉血栓诊断及治疗新进展

赵晓宁 综述 王玉堂 审校

解放军总院 南楼心血管一科，北京 100853

综 述

上肢深静脉血栓诊断及治疗新进展

Advances in diagnosis and treatment of upper extremity deep vein thrombosis

赵晓宁 综述 王玉堂 审校

解放军总院 南楼心血管一科，北京 100853

近年来随着中心静脉导管的应用，上肢深静脉血栓的发生率逐年升高，肺栓塞以及栓塞后综合征等严重的并发症发生率也随之升高，因此正确诊断和治疗上肢深静脉血栓非常重要。本文对上肢静脉血栓的诊断、预防和治疗加以综述；但目前关于上肢静脉血栓资料非常有限，因此有些方面借鉴了下肢深静脉血栓的治疗指南。

上肢深静脉血栓；危险因素；诊断

上肢深静脉血栓(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)是指血液在上肢深静脉内凝结引起的静脉回流障碍性疾病，分为原发性和继发性血栓。原发性上肢深静脉血栓通常指非急性的、与结构变异有关的血栓； 而继发性上肢深静脉血栓通常多见于深静脉置管后、恶性肿瘤、怀孕、近期外科手术、创伤及遗传性血栓形成倾向等。随着深静脉及外周静脉置管技术应用的增加，导管相关性上肢深静脉血栓的发病率逐年升高，导致一系列较严重的并发症。因此深入认识上肢深静脉血栓对于该病的预防、诊断及治疗尤为重要。

1 病因及预后

上肢深静脉血栓包括肱静脉(4% ～ 13%)、锁骨下静脉(18% ～ 69%)及腋静脉(5% ～ 42%)形成的血栓[1-3]，常见症状包括上肢疼痛、肿胀、皮肤变色等，对于无症状的患者可进行影像学检查。上肢静脉血栓发生率在深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)中约占10%，发病率随着深静脉置管等的增多而逐年增加[4]。原发性上肢深静脉血栓多见于肋锁关节的结构异常，例如胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)以及Paget-Schroetter综合征(Paget-Schroetter syndrome，PSS)，此两种综合征均因结构异常易产生上肢深静脉血栓。原发性深静脉血栓占上肢深静脉血栓的20% ～ 30%[5-6]。深静脉置管是继发性上肢深静脉血栓的主要原因，静脉导管所致的血栓占深静脉血栓的一半以上[3,7-8]。中心静脉导管(central vein catheter，CVC)血栓形成的机制包括血流缓慢、血小板聚集、内皮损伤等[9]。导管的直径、种类、尖端的位置以及并发感染都是上肢深静脉血栓的危险因素。恶性肿瘤是上肢深静脉血栓的独立危险因素，占发生血栓病例的1/3，肿瘤尤其是肺癌以及内分泌系统肿瘤患者置入CVC发生深静脉血栓的风险更高[8]。

有研究显示诊断上肢深静脉血栓后2个月及12个月的死亡率分别为30%和40%[10-11]，但该研究中患者的并发症各不相同，一般来说PSS的患者生存期更长。在西班牙进行的一项下肢深静脉血栓形成患者的临床转归注册试验(Clinical Outcome Of Patients With Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis： Results From the RIETE Registry，RIETE)研究中9%的上肢深静脉血栓和29%的下肢深静脉血栓患者存在肺栓塞，随访中新的肺栓塞发生率两组相仿，但上肢深静脉血栓3个月的死亡率高于下肢深静脉血栓(11% vs 7%)[12-13]。上肢深静脉血栓的年复发率在2.3% ～ 4.7%[6,13]，比下肢深静脉血栓高，有血栓倾向的患者可能更高。

血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)属于晚期并发症，主要表现为慢性疼痛、水肿、患侧上肢功能障碍，发生率在7% ～ 46%，数据差异较大是因为缺乏大规模的统计数据[14]。在下肢深静脉血栓中局部加压可以减少PTS发生率，但在上肢深静脉血栓中未见有此益处。目前指南不推荐使用加压套袖预防上肢PTS，但却建议当上肢深静脉血栓导致PTS时使用加压套袖缓解症状[15]。

2 诊断

上肢肿胀是UEDVT最常见的体征。其他症状包括颈部肿胀、上肢感觉异常和上肢表浅静脉充血等。对有体征和症状的上肢深静脉血栓患者靠临床评估仅有50%可诊断为DVT。超声检查因较易实施，被广泛应用于诊断UEDVT，但诊断的金标准仍为静脉造影。

2.1 超声是最普遍的诊断UEDVT的方法 Di Nisio等[16]对超声诊断UEDVT的9项研究进行了回顾性分析，其中75%的研究应用血管造影(contrast venography，CV)作标准对比。普通超声的阴性预测价值有限，即使超声结果正常也不能排除DVT；尤其是临床高度怀疑的患者，还需要做其他检查明确是否存在血栓。但指南推荐应用加压超声作为UEDVT筛查的首选项目[17]。

2.2 静脉造影术(contrast venography，CV) 诊断深静脉血栓的金标准。目前并无大规模临床试验应用静脉造影来诊断上肢深静脉血栓。静脉造影是有创性检查，患者需要暴露在射线下，并注射造影剂，因此只有在临床高度怀疑有血栓但超声无阳性发现的情况下才考虑做静脉造影确诊[4]。

2.3 螺旋CT静脉血管成像(CT venography，CTV) 近期有研究显示CTV对下肢深静脉血栓的敏感度仅有95.9%(CI 93% ～ 97.8%)，特异度95.2%(CI 93.6% ～ 96.5%)[18]，该检查用于上肢深静脉血栓的资料相当有限。Kim等[19]对27例患者的研究显示在中心静脉阻塞的诊断中CTV同超声的符合率为100%。CTV的缺点是患者要接受辐射以及造影剂的副作用。虽然CTV在临床广泛应用，但还需对比静脉造影与超声检查进行前瞻性研究，以确定其在诊断UEDVT的准确价值。

2.4 核磁血管成像(magnetic resonance venography，MRV)最新的研究显示，MRV对诊断下肢深静脉血栓的敏感度和特异度分别为91.5%和94.8%，在评估肺栓塞方面较超声及CTV并未表现出足够的优势[20]。另有一前瞻性研究比较了MRV与静脉造影对DVT(上肢和下肢)患者的成像结果，MRV的敏感性为90%，特异性为100%[21]。但同CTV一样，到目前为止在诊断上肢深静脉血栓方面还没有大型前瞻性临床研究。

3 治疗

治疗目标可以分为两个阶段，第一阶段是发现血栓后的3个月，为急性治疗期；第二阶段为二级预防，指经过3个月治疗后的后续治疗期[22-24]。

3.1 药物治疗 急性DVT的基本治疗方法是由注射用抗栓药物逐渐过渡到口服抗栓药物。其中注射用的抗栓药物包括各种低分子肝素，如达肝素钠、磺达肝癸钠、皮下的普通肝素、静脉的普通肝素，以上均在诊断之初就应用。除了肾功能不全的患者，皮下肝素均优于静脉肝素[23]。华法林在应用肝素的同一天开始加用，两者至少共同应用5 d，直到国际标准化比值(international normalised ratio，INR)≥2，24 h后过渡到单独使用华法林[23]。急性期的抗栓治疗需要满3个月。

有研究显示，保守治疗与抗栓治疗对于症状性血栓的治疗率分别为48%和70%[25]，且抗栓治疗降低了肺栓塞以及血栓复发的风险，大出血并发症发生率在2% ～ 4%[4]。

无明显诱因的上肢深静脉血栓的复发率要低于下肢深静脉血栓[25-28]。当深静脉血栓形成的诱因持续存在的时候，比如肿瘤或者中心静脉置管不能拔除的情况下，需要持续的抗栓治疗[23]。

3.2 溶栓治疗 抗栓治疗不能直接溶解血栓，血管的再通主要依赖内源性纤维蛋白溶解。一项针对上下肢深静脉血栓的联合研究结果显示，82%的抗栓治疗患者病情无改善甚至出现血栓负荷增加的情况[29]。残余的血栓可能会影响血管的功能，更易发生栓塞后综合征(post-thrombosis symptoms，PTS)以及导致血栓复发。到目前为止的资料显示，上肢深静脉血栓的血管内溶栓治疗与抗栓治疗相比，并未减少PTS的发生以及血栓的复发。溶栓主要是注射激活的纤维蛋白溶酶原，因为系统性溶栓的出血并发症更少，已经逐渐代替了血管内溶栓。导管内溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)通过导管在放射线引导下，从外周静脉建立通路直接到达深静脉血栓处，使药物直接作用于血栓部位。对于某些下肢深静脉血栓的患者，介入放射协会建议应用高流量(25 ～ 100 ml/h)稀释的溶栓剂及普通肝素[30]。但针对上肢深静脉血栓的治疗用量并无指南提及。

溶栓最主要的并发症为出血，特别是穿刺部位。一项下肢深静脉血栓的队列研究显示，CDT的出血发生率达8% ～11%[31-32]。随着操作技术的提高和适应证的严格控制，这一比率在近些年内有所降低[33]。出血的危险因素包括近期的手术、肝功能异常、高龄、脑卒中病史、血小板减少症等[31]，近期有研究显示恶性肿瘤并不增加出血的风险[34]。

因为溶栓的出血风险较大，而且没有大规模的临床试验证实溶栓确实能够减少血栓复发或者PTS发生率，美国胸科医师协会(American College of Chest Physician，ACCP)指南推荐溶栓适用于以下情况：症状严重，血栓涉及到锁骨下静脉及腋静脉，有症状超过14 d，上肢功能正常，预期寿命1年以上且出血风险低的患者[23]。

3.3 经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)，是指用一系列导管装置通过抽吸、研磨、切碎等方法清除血栓。可以单独使用，也可以和药物溶栓联合[35]。有报道指出PMT与抗栓药物联合的大出血发生率为3% ～ 4%[31]。由Urschel等人开展的一项小型研究中，8名UEDVT患者接受了PMT治疗，术后随访6个月，有2名患者出现穿刺部位出血，没有发现血栓复发[36]。

3.4 血管造影和支架置入 在一项涉及22例PSS患者的研究中，所有患者的置入支架在6周内均闭塞[37]。据报道在中心静脉以及四肢静脉血栓的病例中，置入的65枚支架随访12个月和24个月后成功率分别是75%和42%。很多患者需要反复干预[38]。已有报道SVC滤器用于有抗栓禁忌证的上肢深静脉血栓患者。最近Owens等[7]报道了209例应用SVC滤器的患者，主要并发症的发生率为3.8%，包括支架穿孔、心脏填塞、主动脉穿孔以及气胸。FDA并未批准用于该病的SVC滤器上市。

3.5 外科治疗 对于胸廓出口综合征等原发性上肢深静脉血栓的患者，可采用第一肋骨切除术为胸廓出口减压，以减少血栓发生。ACCP指南指出，外科手术的病例需要严格筛选[23]。

3.6 病因处理 CVC引起的上肢深静脉血栓中，未发生感染或者导管破裂的情况下，美国胸科医师协会(American College of Chest Physician，ACCP)和国际血栓和出血协会(International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH)指南均支持对于有CVC适应证的患者继续保留深静脉置管[23,39]，还认为无论是否有肿瘤，拔除CVC后需继续抗凝治疗3个月[40]。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推荐在没有适应证的情况下，发现血栓应立即拔除CVCs[40]。并推荐肿瘤患者留置CVC同时无论是否有血栓均应抗凝，并在拔除置管后继续抗凝3个月[39]。

4 结语

目前资料显示预防性的抗栓治疗并不能减少CVC相关的上肢深静脉血栓。当前诊断上肢深静脉血栓主要依靠影像学检查，静脉造影为金标准，但首先推荐超声检查，如果超声检查同临床症状不相符，可行静脉造影确诊。关于CTV和MRV对于上肢深静脉血栓的诊断方面还需要继续探索。抗凝是上肢深静脉血栓的主要治疗方法，介入性治疗虽然获得了一些阳性结果，但是对于病例的选择还需进一步探讨。后续的研究应该关注深静脉血栓的诊断方法、长期抗凝治疗病例的选择、新型抗栓药物的应用及血管内治疗和外科治疗的长期预后。

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10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.029

时间：2013-09-04 08:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130904.0836.001.html

2013-08-07

国家自然科学基金项目(81100160)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81100160)

赵晓宁，硕士，主治医师。研究方向：老年心血管病的医疗保健。Email: tusizhao@126.com

王玉堂，博士，主任医师，教授，科主任。Email: wyt301 @sina.com