结缔组织病并发重症肺炎19例临床分析

骆海伦，李昱霖，梁志欣，陈良安

解放军总医院 呼吸科，北京 100853

结缔组织病并发重症肺炎19例临床分析

骆海伦，李昱霖，梁志欣，陈良安

解放军总医院 呼吸科，北京 100853

目的探讨结缔组织病并发重症肺炎患者临床特点，为临床诊治提供参考。方法回顾性分析我院呼吸科重症监护病房2010年6月- 2013年5月收治的结缔组织病并发重症肺炎患者的临床资料。结果共纳入19例患者，其中系统性红斑狼疮7例(36.8%)、类风湿关节炎5例(26.3%)、多发性肌炎/皮肌炎3例(15.8%)。本次起病前应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗15例(78.9%)。本组患者主要临床表现为发热(16例)、呼吸困难(17例)、咳嗽(12例)。病原体包括细菌、真菌和巨细胞病毒，部分病例为混合感染。经治疗，好转9例(均未接受有创机械通气)，恶化或死亡10例(无创机械通气失败或接受有创机械通气)。结论结缔组织病并发重症肺炎患者病原体包括细菌和机会感染，无创机械通气失败或需要接受有创机械通气者预后差，早期进行全面综合诊治很重要。

结缔组织病；重症肺炎；诊断；治疗

结缔组织病(connective tissue diseases，CTD)是一组侵犯全身结缔组织的多系统疾病，感染是结缔组织病患者的重要死因之一[1-4]。结缔组织病常累及呼吸系统，患者同时伴有免疫紊乱，易并发肺部感染。糖皮质激素和免疫抑制药物的应用增加了这类患者发生重症肺炎的可能性[3-5]。本文对我院呼吸科重症监护病房收治的结缔组织病并发重症肺炎19例进行总结分析，旨在为临床诊治提供参考。

资料和方法

1 资料 2010年6月- 2013年5月在我院呼吸科重症监护病房住院，临床资料完整的结缔组织病并发重症肺炎患者。所有病例均符合美国感染学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)关于重症肺炎的界定标准，即符合主要标准1项或次要标准≥3项[6]。主要标准：需有创性机械通气；需使用血管升压类药物治疗的感染性休克。次要标准：1)呼吸频率≥30/min；2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；3)多肺叶浸润；4)意识障碍/定向障碍；5)氮质血症(BUN≥20 mg/dl)；6)感染引起的白细胞减少(白细胞计数＜4×109/L)；7)血小板减少(血小板计数＜100×109/L)；8)低体温(中心体温＜36℃)；9)低血压(低血容量性休克)，需进行积极的液体复苏。排除原有肺部基础疾病，且新出现的肺部阴影不能排除为基础病进展所致者。

2 分析指标 收集所有患者的基本资料、基础疾病、临床症状和体征、用药情况、辅助检查结果、机械通气、ICU住院时间等。并记录病原学检查结果，包括痰涂片及细菌、真菌培养(下呼吸道合格痰标本)、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体检测、部分病例血培养、1，3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)、半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)、卡氏肺囊虫检测、抗酸染色及结核杆菌TB-SPOT检测、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)抗原CMVpp65和CMVIgG、IgM、DNA检测。

3 疾病转归 根据临床症状、体征、实验室和影像学检查，将临床疗效评定为痊愈、好转、恶化、死亡4种结局。1)痊愈：症状和体征完全消失，影像学检查肺部病变明显吸收或完全吸收，与感染有关的实验室指标恢复正常；2)好转：症状和体征好转，没有新的肺部感染体征或症状出现，影像学检查肺部病变吸收或无明显恶化，与感染有关的实验室指标有所改善；3)恶化：症状和体征持续或恶化，或出现新的肺部感染症状或体征，影像学检查肺部病变进展或无改善，与感染有关的实验室指标恶化或无改善；4)死亡。

结 果

1 基本临床资料 共纳入19例患者，男6例，女13例，年龄27 ～ 79岁，平均年龄53.9岁。系统性红斑狼疮7例(36.8%)，类风湿关节炎5例(26.3%)，多发性肌炎/皮肌炎3例(15.8%)，系统性硬化症、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、复发性多软骨炎、未分化结缔组织病各1例。本次起病前应用糖皮质激素或免疫抑制剂者15例(78.9%)。本组存在基础疾病者16例(84.2%)，其中高血压10例，间质性肺疾病8例，冠心病4例，糖尿病4例，慢性肾衰失代偿期2例，肺栓塞2例，陈旧性脑梗1例。入RICU当天接受有创机械通气3例，接受无创通气8例。

2 临床表现及实验室检查 入RICU时的主要临床表现包括发热(腋温＞38 ℃)16例，呼吸困难17例，咳嗽12例，咳脓性痰或有脓性气道分泌物5例，感染性休克1例。入RICU当天白细胞降低(白细胞计数＜4×109/L)4例，白细胞升高(白细胞计数＞12×109/L)5例，血小板减少(血小板计数＜100×109/L)5例，C反应蛋白升高(＞10 mg/dl)8例。16例入RICU当天氧合指数(PaO2/ FiO2)≤200。

3 胸部CT表现 所有病例均表现为双肺病变。1例显示为双肺大片磨玻璃样阴影，确诊为巨细胞病毒肺炎。1例显示为双侧胸腔积液伴两肺密度增高影，有结核中毒症状，经抗痨治疗有效。1例显示为蜂窝状影伴斑片状渗出影，为既往肺间质纤维化，此次考虑曲霉感染。1例显示为两肺弥漫大片密度增高影，支气管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR检测阳性，结合临床诊断为肺孢子菌肺炎。其余病例多为实变、斑片状渗出影、磨玻璃影、索条影。

4 病原学检查 本组无病原学依据者3例。细菌培养阳性13例(有3例培养见两种细菌)，鲍曼不动杆菌7例(其中1例为血培养、1例为胸水培养)，肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌2例，奇异变形菌1例(血培养)。痰培养丝状真菌1例(痰培养细菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌)，且G试验、GM试验阳性，考虑侵袭性肺曲霉病可能性大。痰培养白色念珠菌8例。1例支气管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR阳性(痰培养为鲍曼不动杆菌)，结合临床诊断为肺孢子菌肺炎。CMV-DNA定量阳性3例(其中1例痰培养为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌)。1例CMV-PP65、CMV-IgM阳性(痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌)，结合临床诊断为巨细胞病毒肺炎。

5 治疗及转归 细菌感染多选用抗假单胞菌青霉素、三四代头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素，部分病例加用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。真菌感染多选用卡泊芬净、伏立康唑、氟康唑。巨细胞病毒感染用更昔洛韦。17例初始治疗联合抗细菌、抗真菌药物，7例初始治疗联合抗细菌、真菌、巨细胞病毒药物，8例怀疑肺孢子菌感染应用复方磺胺甲噁唑，4例行抗结核治疗。所有病例均停用免疫抑制剂，只保留糖皮质激素，部分病例应用丙种球蛋白治疗。3例住院期间接受血液净化治疗(全部死亡)。本组患者好转9例(均未接受有创机械通气)，恶化4例(3例无创机械通气失败，1例接受有创机械通气，均自动出院)，死亡6例(4例接受有创机械通气，2例拒绝有创机械通气)，死亡原因均为多脏器功能衰竭。好转患者平均住院17.9 d，恶化和死亡患者平均住院7.6 d。

讨 论

结缔组织病属于非器官特异性自身免疫病，病变累及多个器官和系统。CTD包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、未分化结缔组织病等。本组患者以系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎居多，起病前应用糖皮质激素或免疫抑制剂者15例，未应用者仅4例(其中2例为以间质性肺病合并重症肺炎起病而诊断出结缔组织病)。CTD患者发生肺部感染的危险因素包括其本身病变累及呼吸肌群、气道、肺实质、肺间质、免疫系统等，更重要的可能是因长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗而导致抵抗力较低，病情常常进展迅速，发展为重症肺炎[4,7]。

CTD患者由于自身免疫功能紊乱及免疫抑制药物的应用，肺部感染病情进展迅速，因此早期诊治尤为重要。服用糖皮质激素和免疫抑制剂患者出现发热时，应及时行血常规、胸部影像学等检查，应首先排除感染。本组患者肺部感染的病原体包括细菌、巨细胞病毒、真菌，部分为混合感染。本组资料显示细菌是首位的病原体，革兰阴性菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌居多，且近年来细菌耐药呈上升趋势，应加强耐药检测、合理使用抗生素[8]。本研究中痰培养为白色念珠菌者8例，由于念珠菌是上呼吸道最常见的定殖菌之一，痰标本培养出念珠菌不足以诊断肺念珠菌感染[9]，但据研究肺念珠菌病并不少见[10]。另外，本研究诊断肺孢子菌肺炎1例、巨细胞病毒肺炎1例，据研究机会性感染并不少见[11-13]。

结缔组织病并发重症肺炎病死率高，且病原学检查结果往往滞后，在取得病原学证据之前有必要联合使用抗细菌、抗真菌、抗病毒药物，尽可能覆盖所有可能的病原微生物，再结合病原学结果，采用降阶梯疗法。中等剂量糖皮质激素推荐用于对液体复苏及血管收缩药反应差的感染中毒性休克和早期的急性呼吸窘迫综合征(PaO2/FiO2＜200并且起病14 d以内)[14]，此外糖皮质激素的剂量、疗程尚需结合CTD病情活动情况。无创机械通气应予以重视，与有创机械通气相比，无创机械通气在减少呼吸功和改善气体交换可达到有创机械通气相同的效果，但避免了插管并发症和呼吸机相关性肺炎的风险，这对免疫抑制病人更重要[15]。本组患者虽经积极治疗，好转仅9例，恶化和死亡共10例，均为无创机械通气失败和接受有创通气者。

综上所述，结缔组织病并发重症肺炎治疗难度较大，病原体包括细菌和机会感染，无创机械通气失败和需要接受有创通气者预后差，早期进行全面综合诊治很重要。

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Connective tissue diseases accompanying severe pneumonia: A clinical analysis of 19 patients

CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with connective tissue diseases(CTD) complicated with severe pneumonia.MethodsClinical data of severe pneumonia patients with CTD admitted to respiratory intensive care unit from June 2010 to May 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThis study included 19 patients, systemic lupus erythematosus 7 cases (36.8%), rheumatoid arthritis 5 cases (26.3%), polymyositis/dermatomyositis 3 cases(15.8%). 15 (78.9%) out of the 19 patients were treated with corticosteroids or immunosuppressants before the onset of pneumonia. The main clinical manifestations included fever (16 cases), dyspnea (17 cases), cough(12 cases). The pathogens detected in the patients included bacteria, fungi and Cytomegalovirus. Mixed infection occurred in some of the patients. After treatment, 9 patients who did not receive invasive mechanical ventilation were improved, 10 patients (noninvasive mechanical ventilation failure or receiving invasive mechanical ventilation) deteriorated or died.ConclusionPathogens of severe pneumonia in patients with CTD include bacteria and opportunistic pathogens. Noninvasive mechanical ventilation failure and requiring invasive mechanical ventilation are poor prognostic indicators. Comprehensive diagnosis and treatment in early stage is important.

connective tissue diseases; severe pneumonia; diagnosis; therapy

R 563.1

A

2095-5227(2014)01-0010-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.004

时间：2013-08-07 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130807.0956.001.html

2013-07-16

全军医学科技“十二五”科研项目(BWS11J057)

Supported by the Military Medical Technology "12th Five-Year" Program (BWS11J057)

骆海伦，男，在读硕士。研究方向 ：脓毒症。Email: lhl 90202803@163.com

陈良安，男，主任医师，教授，博士生导师。Email: ch enla301@263.net

LUO Hai-lun, LI Yu-lin, LIANG Zhi-xin, CHEN Liang-an

Department of Respiratory Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China