距骨骨软骨损伤逆行钻孔的临床疗效分析

魏 民，刘玉杰，王志刚，李众利

解放军总医院 骨科，北京 100853

距骨骨软骨损伤逆行钻孔的临床疗效分析

魏 民，刘玉杰，王志刚，李众利

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的观察距骨骨软骨损伤逆行钻孔的临床效果。方法收集我科2008年3月- 2010年12月收治的踝关节距骨骨软骨损伤患者31例，其中男性22例，女性9例，平均年龄46岁(21 ～ 64岁)。软骨损伤采用Mintz分级方法，均为Ⅰ级和Ⅱ级骨软骨损伤，软骨下骨病灶直径≤1 cm。在X线监视下对距骨病灶行逆行钻孔治疗。术后采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛、美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝后足评分评价关节功能。结果VAS评分从术前的6.7±1.6降低到术后的3.6±1.3(P＜0.05)；AOFAS评分从术前的55.1±13.1提高到术后的77.4±10.6(P＜0.05)。结论对踝关节Ⅰ级和Ⅱ级距骨骨软骨损伤采用关节镜清理结合逆行钻孔可获得良好的临床疗效。

骨软骨损伤；距骨；逆行钻孔；关节镜

距骨骨软骨损伤是踝关节的常见病变，尽管多数患者有外伤史，但真正的病因并不清楚。Berndt和Harty[1]将距骨骨软骨损伤分为4级。学者公认对Ⅲ级和Ⅳ级病变应该进行手术治疗，清除剥脱的骨软骨，根据病灶大小分别采取骨髓刺激技术(微骨折或顺行钻孔)和骨软骨移植(自体骨软骨移植、异体骨软骨移植、组织工程软骨移植)[2-6]。但是，对于Ⅰ级和Ⅱ级病变，其治疗方法尚存争议。如果采取保守治疗，病变会不会加重？如果采用微骨折或骨软骨移植，又会破坏完整的关节软骨面。对于Ⅰ级和Ⅱ级病变，由于病程尚早，患者症状较轻，适宜采用创伤较小的手术方法。踝关节镜结合逆行钻孔无疑是一个较佳的选择。通过关节镜可以评估关节软骨面是否完整并进行修整，同时处理关节腔内其他病变；而逆行钻孔既能处理软骨下骨病变，又不损伤关节软骨面。本文选取我单位手术治疗的距骨骨软骨损伤Ⅰ级和Ⅱ级病变病例，观察踝关节镜结合逆行钻孔的临床效果。

资料和方法

1 资料 收集我科2008年3月- 2010年12月收治的踝关节距骨Ⅰ级和Ⅱ级骨软骨损伤患者31例，其中男性22例，女性9例，平均年龄46岁(21 ～64岁)。

2 MRI检查 踝关节MRI检查采用0.3 T场强开放式四肢骨关节专用磁共振仪(意大利百盛公司)。序列包括Spin Echo T1、Turbo Spin Echo、Turbo Multi Echo、Gradient Echo T1。软骨损伤的分级标准采用改良的Mintz分级方法：Ⅰ级为软骨呈现高信号但形态学完整；Ⅱ级为软骨表面出现裂隙但未深达骨质；Ⅲ级为软骨呈瓣状掀起暴露骨质；Ⅳ级为软骨游离。

3 关节镜检查 患者仰卧位，常规在硬膜外麻醉下无创牵引，关节镜为27 mm 30°(美国施乐辉公司)，采用前内侧和前外侧入路进行探查。观察软骨表面是否完整，如果有损伤可以进行适当修整，同时处理关节腔内其他病变。

4 逆行钻孔 在X线监视下，经腓骨前下方进针朝向距骨内上方病灶钻孔，针尖抵达关节软骨下方，但不穿透软骨。不同角度钻取2 ～ 3个孔道。5 术后处理 术后给予非甾体类消炎镇痛药、局部冰敷、避免患肢负重。术后6 ～ 12周逐步恢复负重。

6 评价 术后采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛，美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝后足评分评价关节功能。

7 统计学分析 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计数资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

软骨损伤采用Mintz分级方法，均为Ⅰ级和Ⅱ级骨软骨损伤，软骨下骨病灶直径≤1 cm。所有患者均行关节镜下清理，证实距骨关节软骨完整。在X线监视下对距骨病灶行逆行钻孔治疗。患者术前VAS评分为6.7±1.6，术后1年VAS评分为3.6±1.3，术后较术前明显改善(P＜0.05)；术前AOFAS评分为55.1±13.1，术后1年AOFAS评分为77.4±10.6，术后较术前明显改善(P＜0.05)。

讨 论

Mintz分级为距骨骨软骨损伤的MRI分级方法，相对于其他分级方法能够更好地评估关节软骨的损伤情况[7]。有学者对距骨骨软骨损伤的CT、MRI分级方法作了比较，发现其间有较好的相关性[8]。又有学者将MRI分级方法与关节镜进行对照发现，MRI具有较高的诊断准确率[9]。作者在既往研究中也证实[10]，MRI对Ⅲ级和Ⅳ级病变诊断准确率超过90%，而对Ⅰ级和Ⅱ级病变的诊断准确率不足50%。因此，本文采用术前MRI分级结合术中关节镜探查，可以较为准确地评估关节软骨的完整情况，从而使手术适应证更为明确。

骨髓刺激技术在骨软骨损伤中应用广泛。其机制是通过打通软骨下骨促进骨髓血中的多能干细胞移行至病灶部位，从而诱发血肿形成，然后在剪切力的刺激下形成纤维软骨覆盖病变表面。尽管纤维软骨在生物力学性能上不如透明软骨，但仍可分散部分应力。在表面破损的骨软骨损伤中，微骨折术因其操作方便，已经取代了顺行钻孔术。但是，对于表面完整的骨软骨损伤，尤其是软骨下骨囊肿形成的病变，微骨折术的使用存在争议，因为微骨折术需要破坏完整的关节透明软骨，而代之以质量较差的纤维软骨。而此时，逆行钻孔术则有其存在的价值，既能处理软骨下骨病变，又不损伤关节透明软骨。

逆行钻孔的难点主要在于病灶定位，通常采用X线辅助[11-12]。但由于距骨形状不规则，而且术中踝关节不能稳定地固定在同一位置，术者经常需要调整进针角度而会遭受大量辐射。采用CT辅助可以有效缩短手术时间，但仍不能脱离辐射。近来有学者尝试新的导航技术进行病灶定位，包括MRI、关节镜辅助和计算机辅助，取得了明显进步，避免了辐射，但由于需要特殊的器械和设备，目前尚不能推广使用[13-16]。

综上所述，距骨骨软骨损伤Ⅰ级和Ⅱ级病变，采用踝关节镜结合逆行钻孔可以取得良好的临床效果。

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Clinical effect of retrograde drilling on osteochondral lesions of talus

WEI Min, LIU Yu-jie, WANG Zhi-gang, LI Zhong-li
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo study the clinical effect of retrograde drilling on osteochondral lesions of talus.MethodsThirty-one patients (22 males and 9 females) with osteochondral lesions of talus at the age of 21-64 years (mean 64 years) admitted to our department from March 2008 to December 2010 were included in this study. The lesions with a diameter ≤1 cm were classifed as grades Ⅰand Ⅱ according to the Mintz classifcation and underwent retrograde drilling. The pain and joint function of the patients were assessed according to the VAS and AOFAS after operation.ResultsThe VAS score was signifcantly lower whereas the AOFAS score was signifcantly higher after operation than before operation (3.6±1.3 vs 6.7±1.6, 77.4±10.6 vs 55.1±13.1, P＜0.05).ConclusionThe clinical effect of combined arthroscopic debridement and retrograde drilling on grades Ⅰ and Ⅱosteochondral lesions of talus is rather good.

osteochondral injury; talus; retrograde drilling; arthroscopy

R 683.42

A

2095-5227(2014)01-0044-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.014

时间：2013-09-29 10:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130929.1050.004.html

2013-07-30

魏民，男，博士，副主任医师。研究方向：关节外科和运动医学。Email: weim301gk@sina.com

The frst author: WEI Min. Email: weim301gk@sina.com