阳和汤加减治疗肺系疾病验案3则

★ 朱银兴 丁兆辉

(江西中医药大学2011级硕士研究生 南昌330004)

阳和汤出自《外科证治全生集》，为清代外科医家王洪绪经验方。功用温阳补血，散寒通滞。主治阴疽流注等外科阴寒之证。王洪绪用其治疗阳虚寒凝证，犹如仲春温暖和煦之气，普照大地，阴霾四散，而布阳和，故而得名“阳和汤”。方由熟地黄、肉桂、麻黄、白芥子、姜炭、鹿角胶和生甘草组成，主要作为治疗阴疽的重要方剂来使用。现代医家根据该方有温阳养血、散寒通滞之功，遵循辨证施治原则，将本方加减应用于临床内、外、妇、儿、皮肤等多科疾病的治疗，并取得了一定的疗效。现举阳和汤加减治疗肺系疾病验案3则如下。

1 肺络张(支气管扩张症)案

张某，女，63岁，反复咳喘50余年，咯黄脓痰10余年，再发并加重2月余入院。症见：咳嗽、咳痰，先咯黄脓痰，后咯白色粘痰，日约15口，无咯血，无口干口苦，无恶寒发热；形寒肢冷，后背为甚，胸闷气逼，动则尤甚，纳欠佳，寐欠安，小便清长，时有失禁，大便正常，舌暗红、苔白、舌下瘀斑，脉细数。14岁患有肺结核病史，辅助检查：血细胞分析：WBC 5.56×109/L，NE 55.0%，LY 35.1%。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：肺络张(阳虚寒凝)。予阳和汤加减：熟地黄15g，鹿角霜15g，炮姜6g，肉桂3g，生麻黄6g，白芥子15g，蛤壳10g，桔梗15g，浙贝母10g，黄芩10g。服完3剂后，患者诉怕冷症状明显改善，咳嗽减轻，痰色变淡，量减少，胸闷症状减轻，舌暗红、瘀斑变淡缩小，脉细。根据患者症状及服药后的效果，继续服用上药治疗。

按：此患者少年时期患有肺结核病史，病程长，外邪侵袭肺系，损伤肺络，导致肺络扩张；病程日久，久病肺气阳亏虚，不能温煦四肢肌表，卫外不固，故见形寒肢冷；气阳亏虚，阳衰则寒凝，寒从中生，津液凝聚成痰，痰浊蕴肺，阻滞气机，肺气上逆，痰随气升，故见咳嗽、咳痰，患者现咯黄脓痰后咯白色粘痰，是因为患者夜间未咯痰，痰浊蕴肺，郁而化热，形成黄痰，此为次要因素，其本质仍为阳虚寒凝，津液不归正化所致；气机不畅，血行内停，形成瘀血，痰瘀互结，交结于肺，病性为本虚标实，病位主要在肺，涉及脾肾二脏，病程反复，预后不佳。

2 寒哮证(支气管哮喘)案

刘某，女，57岁，反复发作性喉中吼鸣20余年，再发并加重1天入院。症见：胸闷气逼，张口抬肩，动则加重，咳嗽、咳痰，色白质清，量较多，无恶寒发热，纳差，寐欠安，小便平，大便不爽，不成形，舌淡红、苔白腻，脉浮紧。听诊两肺可闻及广泛哮鸣音，既往有过敏性鼻炎病史，辅助检查：WBC 4.82×109/L，NE 45.2%，LY 27.2%，EO 20.1%。西医诊断：支气管哮喘急性发作。中医诊断：寒哮证。治以宣肺散寒，化痰平喘。西药予氨茶碱、加强龙平喘。中药予阳和汤加减：熟地黄15g，鹿角霜15g，炮姜6g，肉桂3g，生麻黄6g，白芥子15g，蛤壳10g，小牙皂6g。服完3剂后，患者诉胸闷气喘明显改善，痰量明显减少，纳转佳，寐安，二便平，舌淡红、苔白，脉浮。听诊两肺未闻及哮鸣音，患者病情明显改善，停用氨茶碱及甲强龙，在前方基础上加用陈皮10g、法夏10g、厚朴10g以加强燥湿健脾，理气和胃之功。

按：患者因受寒引起哮病发作，哮病的病机主要是痰伏于肺，寒邪引动，痰随气升，气因痰阻，相互博结，壅塞气道，肺失宣降，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促，故见咳嗽、咳痰，大量白色清稀痰，寒像明显；寒邪伤阳，导致阳虚，阳气不能推动及温煦津液，津液不归正化，伏藏于肺，形成“夙根”；久病肺虚，母病及子，导致肾阳亏虚，而肾阳为人体阳气之根本，肾阳亏虚，则机体得不到温煦，津液不能气化，共同导致寒痰形成，病位在肺肾，病性属本虚标实。

3 肺胀(慢性肺源性心脏病)案

苏某，女，62岁，因反复咳嗽，咳痰40余年，气喘肢肿5年，再发加重20天。患者40余年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，初起未进行系统治疗，后反复发作，多于天气变凉后易诱发，近5年来伴见气喘，双下肢轻度浮肿，多次住院治疗，诊断为慢性肺源性心脏病，经抗感染及对症治疗后病情可控制，20余天前因不慎受凉，病情加重，为寻求中医治疗来我科求治。症见：咳嗽振作，咳中量白粘痰，无痰中带血，气憋气喘，胸闷，活动后尤甚，平卧困难，双下肢浮肿，按之如泥；无恶寒发热，无胸痛心慌；平素易畏寒，精神一般，气短乏力，面色灰暗虚浮，口唇紫绀；口干，无口苦口粘，食纳量少，夜寐安，小便量少。舌淡红、苔白腻，脉沉细。血象大致正常，双肺可闻及少量湿性罗音。西医诊断：慢性肺源性心脏病(心功能失代偿期)。中医诊断：肺胀，证属肺肾气阳虚弱，痰瘀水饮伏肺。治以益气温阳，祛痰肃肺，利水平喘。药用：生麻黄10g，熟地20g，肉桂10g，白芥子10g，炮姜6g，鹿角胶6g，甘草6g，陈皮10g，茯苓10g，当归10g，益母草20g，泽兰15g。服药7剂后，咳喘、肢肿减轻，气短乏力、畏寒纳呆等症好转。后以上方加减服药近月余，诸症好转。

按：该患者为本虚标实，从本虚角度讲，为肺肾两虚，由于咳喘日久，肺气虚弱，母病及子，病深及肾，肾阳虚微，失于摄纳，多见气短气喘，动则喘甚；从标实角度看，主要为痰浊水饮及血瘀互为影响之结果，痰饮的产生，初起由肺气郁滞，脾失健运，津液不归转化而成。瘀血的产生，主要由痰浊内阻，气滞血瘀。肺肾亏虚，心阳不足，血脉瘀阻，饮邪上逆，凌心壅肺，故面色灰暗虚浮；从阴阳角度分析：深究其本虚标实，可发现其根源在于阳气虚衰，痰浊水饮及血瘀均属阴邪，即阳虚则阴盛，治疗上以“益火之源，以消阴翳”为法，取阳和汤温肾壮阳之功，使阴寒散而阳能旺，多年顽疾得以好转。

4 体会

以上3则验案共同的特点为慢性、反复发作性疾病，常因感寒而发，这与肺脏的生理病理特点有密切关系，肺为娇脏，不耐寒热，一旦感寒，极易发病，肺之所主的皮毛与外界相通，感邪几率较其他脏腑高；同时因为咳喘反复发作，病久及肾，肾为水火之脏，肾阳虚衰，子病及母，肺阳必虚弱。此外正如《素问·生气通天论》曰：“阳密乃固。”阳气若虚衰，则无力祛痰散瘀，而以上3例的病理因素多为痰瘀水饮互为胶结，以致阻塞气道，溢于肌表，引起咳喘肿。洪广祥教授指出肺阳的客观存在性，并提出“治肺不远温”这一治疗思想。本方重用熟地滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶补肾助阳，益精养血。两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。少佐于麻黄宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠理，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。甘草生用为使，解毒而调诸药。综观全方，补血与温阳并用，化痰与通络相伍，能益精气、扶阳气、化寒凝、通经络，达到温阳补血以治本。化痰通络以治标之功。