胡珂运用当归芍药散治疗慢性肠病经验

★ 廖乙雄 吴运瑶 胡珂

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 江西 南昌 330006；2.江西省中医院 江西 南昌 330006)

胡珂，江西中医药大学附属医院主任中医师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，从事中医内科临床、教学和科研工作30余载，曾跟随陈瑞春等名老中医学习，善用经方，擅治消化系统疾病，尤其是胃肠疾病。笔者有幸随师学习，获益良多。现将导师运用当归芍药散治疗慢性肠病的经验介绍如下。

1 肝脾不和是慢性肠病的主要病机

慢性肠病临床上以肠易激综合征(IBS)和溃疡性结肠炎(UC)为常见，均以反复发作的腹部疼痛或不适，排便习惯改变，特别是腹泻为主要临床表现。此类疾病病程较长，迁延难愈，多属中医“腹痛”、“泄泻”等范畴。

肝脾两脏，密切相关，生理上相互为用，病理上彼此影响。脾主运化，又主升清，为后天之本，脾运水谷精微，化生阴血，滋养肝体；肝主疏泄，助脾健运，体阴用阳，主藏血，为将军之官。慢性肠病的发生主要责之于肝脾不和。患者或因饮食不节，恣食肥甘酒醴、辛辣炙煿、生冷瓜果，损伤脾胃，日久导致脾虚失运；或因情志伤肝，肝失柔和，气机疏泄失职，郁勃之气亢旺横逆，脾土受伐，而运化失职。脾失健运，水谷不化，酿生湿浊，混杂而下，发为泄泻。肝木乖戾亢逆，克犯脾土，脾络不利，气血不和则腹痛。脾气虚弱，肝气更易乘势凌侮；脾失运化、升清之职，阴血化生无源，肝体少得涵养，肝用益加亢旺。另一方面，脾不运湿，湿困脾土，致木郁土中，也影响肝气之条达舒畅。

2 腹痛泄泻为慢性肠病的辨证眼目

腹痛、泄泻二症是慢性肠病的常见症状，也是其辨证的眼目。吾师根据其多年临床经验，认为慢性肠病虽有不同辨证分型，但肝脾不和型临床最为多见。脾主大腹，肝主胁肋、少腹，故腹痛多位于大腹，或连及胁肋、少腹；肝性急迫，故多腹痛拘急；大便泄下后，郁勃之肝气得以暂时舒发而少亢旺，故泻后腹痛得减。若腹痛攻窜，伴有肠鸣，可为肝旺化风，风阳乘扰脾土；腹痛肠鸣，伴小便不利，口干饮水后胃脘堵闷，或漉漉有声，属水饮内停，浸渍胃肠。泄泻的特点往往是腹痛即泻，甚者急迫难禁，情志不畅或情绪紧张易发；脾虚甚者，饮食稍有不慎，如进食稍多，或略进肥甘则引发泄泻；兼有湿浊蕴结者，大便多溏滞不爽，秽浊粘腻。

3 泻肝理脾乃慢性肠病的重要治法

导师认为，治疗肝脾不和的慢性肠病当治以调和肝脾，具体言之，则是泻肝理脾为主。泻肝者，非为用苦寒降下泻火，而是寓泻肝用于养肝体中；理脾亦不是单纯补脾，乃是健脾化湿、利湿，助运。导师喜用当归芍药散加减治疗。

当归芍药散源自张仲景《金匮要略》。本方用药三肝三脾，三血三气。肝为血脏，方以芍药、当归、川芎调血以和肝，《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”“肝苦急，急食甘以缓之。”故是散之即所以补之也。肝脾不和，气阳亢旺，应柔之，酸为肝味，芍药为主药，导师常大量用至30g，取其味酸入肝敛肝阴，合当归养肝血，阴血藏于肝，则肝体得以柔养。由之肝气、肝阳得以潜敛而无亢逆之虞，此即所谓“补肝体，泻肝用”，寓泻于补之法。欲散肝郁，莫如用辛，川芎、当归之味辛能发散肝郁，则肝木得以条达；白术、茯苓、泽泻健脾化湿、利湿，助运，土旺又可御风木之侵扰。本方确实是一首调理肝脾，调和气血，利湿化浊的良方。

肝旺甚者加乌梅20～30g柔肝泻肝，肝风乘扰者更加白蒺藜、钩藤平肝息风；脾虚盛者加党参益气健脾；溃结者加黄芪、制乳没益气活血，托疮生肌；脾虚寒者，加干姜温脾散寒，振奋中洲；水饮内停者加大茯苓用量至30g利水化饮；湿浊阻滞者加苍术、厚朴苦燥化湿；湿郁化热者加败酱草、黄连，或白头翁清化肠腑湿热；肝气郁结，胁肋满闷者加柴胡、枳壳、炙甘草成四逆散疏肝理气；便血者，加地榆、槐花。

4 病案举例

病例一 患者，女，40岁，下岗职工，2010年10月12日初诊。主诉腹泻、腹痛、解粘液血便2年。2年前无明显诱因出现腹泻、腹痛，解粘液血便每日5～6次，症见里急后重，乏力，纳差，到某西医院检查，经肠镜检查结果为乙状结肠粘膜有溃疡性改变，诊断为“溃疡性结肠炎”，予西药为主治疗，症状缓解，后因惧怕西药副作用，便求治于中医。诊查：腹泻日行4～5次，大便质稀以粘液血便为多，左下腹疼痛不适，纳差，口淡，神疲乏力，舌淡红胖边有齿痕不干，苔黄白厚腻，体质偏瘦，脉弦细重按较软；辅助检查：血常规Hb67g/L，大便常规红白细胞(++)，肠镜示：溃疡性结肠炎。西医诊断同上，中医辨证为肝脾不和，气血不和，湿热蕴肠；治以调和肝脾，益气养血，清利湿热；吾师用当归芍药散加减化裁，组方如下：当归10g，白芍30g，川芎6g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，党参15g，败酱草15g，黄连10g，木香6g，3剂水煎服，日服3次，并嘱病人清淡饮食。服药后大便每日解3次，便质未变，腹痛、神疲乏力有所好转。再后大便溏烂带粘液，血量减少，纳食略增，症状大有改善，上方加减化裁，后又就诊6次，症状体征消失。治疗3月后复查肠镜，肠镜示：结肠及直肠粘膜大致正常。

病例二 患者，男，16岁，学生，2012年6月15日初诊。主诉腹泻、腹痛3月。3月前因升入高中后学习紧张而出现腹泻、腹痛每日5～6次，到我院检查，经肠镜检查结果为未见明显异常，因年纪较小，不愿服用西药，故特来寻求中医治疗。诊查：腹泻日行5～6次，情绪紧张则腹痛，腹痛欲泻，泻后痛解，且食冷或水果后易解腹泻，大便质稀，腹疼痛不适，纳少，眠尚可，舌淡红胖边有齿痕，苔薄白中间偏腻，体质偏瘦，脉偏沉弦较细；辅助检查：肠镜示：未见明显异常。西医诊断为“肠易激综合征”；中医辨证为肝脾不调，气血不和。治以调和肝脾，益气和血。吾师用当归芍药散加减化裁，组方如下：当归10g，白芍20g，川芎6g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻10g，党参10g，木香6g，柴胡10g，干姜10g，3剂水煎服，日服3次。嘱病人清淡饮食，并与病人进行交流谈心缓解其学习压力。服药后大便每日最多解5次，便质仍稀；守上方。再诊大便偏稀，日解3次，腹痛有所缓解，紧张情绪较前有所好转，食冷后无腹泻，症状有所改善；上方加减。后大便溏烂，纳食增加；上方化裁。1月后大便接近成形，日解1次，紧张后偶有腹痛，腹痛后不泻，纳可。后又就诊5次，症状体征消失；治疗后2月随诊，未复发。