经骶尾部入路治疗骶前发育性囊肿临床疗效（附19例报告）

温圣荣 余智涛 王悦辉 李学化 侯辉

（梅州市人民医院肛肠外科 广东梅州 514000）

骶前发育性囊肿是骶前肿瘤的主要类型，来源于胚胎肿瘤，多发生于直肠后间隙，也就是骶前间隙，因此称为骶前肿瘤。骶前肿瘤临床发病较少，其中以女性患者为主，占据70%以上［1、2］，同时生长过程中无明显症状，缓慢生长，因此多数患者在发现并确诊后已经处于晚期阶段。对于骶前发育性囊肿手术入路选择临床一直有所争议，但经骶尾部入路治疗仍是主要手术方式，本文旨在探讨经骶尾部入路治疗临床方案对于骶前发育性囊肿治疗的临床效果，为临床选择术式提供参考，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年1月至2012年10月骶前发育性囊肿患者19例，男6例，女13例；年龄22～74岁，平均（36.23±5.19）岁；病程12d～3年，平均（1.43±0.45）年；囊肿体积测量2cm×2cm～16cm×18cm，平均直径为（8.28±3.18）cm；9例患者平常未觉明显症状，10例患者发觉轻微症状，排尿不畅5例，下腹肿块3例，骶尾部酸胀或者疼痛5例；经过病例确诊，畸胎瘤11例，表皮样囊肿5例，皮样囊肿3例；5例患者合并感染；所有患者骶前发育性囊肿上界均处于S3-4水平下。临床检查19例患者均触及到骶前肿物；14例患者实施CT扫描，4例患者实施MRI扫描，1例患者实施超声检测，经CT以及MRI扫描患者均清晰显示肿瘤边界、位置、形态；2例患者初次诊断误诊为肛周脓肿。

1.2 手术方法 19例患者均实施经骶尾部入路治疗，其中11例实施改良Kraske术式，8例实施Mason术式。（1）改良Kraske术式：患者取俯卧位，全麻，将臀部张开，确认骶尾关节处，向上约4cm为起点做切口，切向肛缘上端，将韧带肌肉等逐层切开暴露，直至尾骨，将其暴露，根据患者病情选择切除尾骨或者部分切除，此后确认肛提肌位置，以中线为对称轴，分离并将其沿着双侧张开，暴露骶前间隙以及囊肿，观察囊肿与周围组织联系并沿包膜分离，分离过程中注意避免对机体损伤，如分离困难，可用手指顶住直肠帮助分离，以免对直肠造成创伤。同时分离过程中注意彻底清除囊肿，注意对静脉保护［3、4］，此后缝合各肌肉韧带等，放置引流管，术闭。（2）Mason术式：8例患者由于囊肿体积较大且位置下界较低实施Mason术式，切口前操作基本同Kraske术式，切口时将皮肤切至肛缘位置，将肛门外括约肌等切开后需要在肌肉断处做标记，便于重建过程中的对位，减少误操作造成的排便功能障碍等并发症。

1.3 评价指标 所有患者治疗后随访2年，观察复发情况，并统计患者手术指标，包括术中出血量、手术时间、术后并发症。

1.4 结果

1.4.1 改良Kraske术式 手术时间：121～163 min，平均（136.93±24.29）min；术中出血量：159～224mL，平均（186.29±35.12）mL；术后静脉出血1例（9.09%），切口感染1例（9.09%），并发症发生率18.18%。

1.4.2 Mason术式 手术时间：92～125min，平均时间（106.54±21.76）min；术中出血量：135～171 mL，平均（126.25±12.83）mL；术后并发症：切口感染1例（9.09%），并发症发生率9.09%。所有患者术后病理显示均为良性肿瘤，其中畸胎瘤11例，表皮样囊肿5例，皮样囊肿3例。两例切口感染患者实施持续负压引流后二期达到愈合，所有患者手术均获得成功，无术中死亡病例。

1.4.3 随访 所有患者术后随访18～24个月，平均（22.94±2.10）个月；1例患者术后11个月出现复发，复发率为5.26%，再次实施骶尾部入路手术治疗，手术成功，至今尚未复发。

2 讨 论

骶前发育性囊肿属于先天性骶前肿瘤，发病机制可能性较多，目前临床上以女性患者居多，但有争议认为男性患者不一定比女性患者少，而是女性患者盆底检查频率较高［5、6］，因此检出率相对较高。骶前发育性囊肿不但生长速度慢，而且多数患者患病时未感觉明显症状，因此发现患者多数为成年，国内外已经有较多报道显示骶前发育性囊肿在各种其他检查中意外发现［7、8］。事实上骶前发育性囊肿仍存在一些临床特征便于诊断，典型的特征是骶尾部存在体表肿物，比如存在瘘口、酒窝征等［9、10］，本文两例患者存在酒窝征，指的是患者齿状线后中线肛门皮肤处存在凹陷，形状为漏斗状，资料显示酒窝征人群有40%～100%患有骶前发育性囊肿，本文还有3例患者幼时曾发现骶前存在结节。上述现象提示临床发现患者骶前存在肿状物时需怀疑是否为骶前发育性囊肿。

骶前发育性囊肿随着生长对周围组织压迫性越来越大［11、12］，且伴随着较高的感染风险，很多医生选择穿刺减压等方式保守治疗，本文认为对于骶前发育性囊肿应该彻底手术治疗。手术治疗存在不同入路，由于骶前间隙位置特殊，较深，不同手术入路对于结局影响较大［13、14］，所有患者骶前发育性囊肿上界均处于S3-4水平下，采取经骶尾部入路治疗，临床少见患者下界超过S4水平线，此类患者一般实施经腹部手术入路治疗，上下界介于上述两极限间的可实施联合术式治疗，本文无患者病例实施经腹部入路或者联合入路。本文认为经骶尾部入路治疗有以下优势：（1）经骶尾部入路处理尾骨与骶前发育性囊肿粘连更容易，因此相比于经腹部入路等术式出现误操作的概率更低，安全性较高；（2）由于骶前位置深在，囊肿下界与肛缘距离大，可达5cm以上［15、16］，因此经骶尾部入路术式处理下界更加容易。本文实施经骶尾部入路患者只有3例患者出现并发症，安全性较高，1例患者复发，复发率也较低。改良Kraske术式视野较大，对于多数骶前发育性囊肿已经足够，手术切除要点在于完成彻底切除，由于分离困难，临床有一些技巧可参考，如囊肿过大，可先吸出内容物再分离，用手指顶住直肠便于分离直肠和囊肿，Mason术式对于下界很低的患者比较适用，其显露范围更大，在切断肛门外括约肌等操作中，本文建议做好肌肉断端标记，便于重建缝合。

综上所述，经骶尾部入路治疗骶前发育性囊肿彻底、复发率低，同时并发症少安全性高，临床可优先选择此术式治疗。

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