成人直肠脱垂个体化手术治疗的临床经验

贾如江 侯丽艳 李丽芳 薛建平 李明辉 赵振民 张利宾 冯运章

（1邯郸市中心医院 河北邯郸 056002；2邯郸县中医院 河北邯郸 056002；3邯郸县医院 河北邯郸 056002；4邯郸隆润纺织公司职工医院 河北邯郸 056002）

成人直肠脱垂严重影响患者生活质量，病因复杂，多数患者有直肠压力下降［1］，控便能力减退，甚至合并便秘等，严重者可出现突出直肠嵌顿坏死等急性并发症。手术仍是目前治疗本病的主要手段。具体术式较多，主要的手术方式有经腹手术、经腹腔镜手术、经会阴手术［2］和PPH等，至今仍没有一个有效的数据评价各种术式的有效性和适应证，最理想的治疗方法仍然具有争议［3］。现选取2005～2013年我院手术治疗成人直肠脱垂患者78例的临床资料进行分析，以探讨直肠脱垂手术方式的个体化选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为成人直肠脱垂患者，患者均有不同程度的排便失禁，肛门测压均有不同程度的减低，诊断符合直肠脱垂诊断标准［4］。脱出直肠表面可见到环状的直肠黏膜皱襞，附有黏液，无明显溃疡、坏死。采用经腹直肠前切除及固定术11例，其中男4例，女7例。年龄22～56岁，平均（37.4±5.6）岁，病史3～27年，脱垂长度8～15cm，平均11.2cm，脱垂的直肠一般需要用手法复位。采用经腹腔镜直肠前切除及固定术20例，其中男7例，女13例。年龄65～75岁，平均（70.9±3.6）岁，病史8～25年，脱垂长度12～19cm，平均13.2cm，脱垂的直肠一般需要用手法复位。采用经会阴直肠乙状结肠部分切除术治疗23例，其中男9例，女14例。年龄22～84岁，平均68.4岁，病史4～27年，脱垂长度8～15cm，平均7.2cm，合并脱垂直肠嵌顿、绞窄者9例，直肠远端肠壁均有不同程度的肥厚水肿，脱垂的直肠一般需要用手法复位。采用PPH术25例，其中男10例，女15例。年龄25～75岁，平均（37.9±3.6）岁，病史4～25年。脱垂长度4～10cm，平均6.5cm，脱垂的直肠一般能自行复位。

1.2 手术方法

术前行钡剂灌肠，均有不同程度的乙状结肠冗长，部分患者行结肠镜检查除外结肠其他病变。常规肛门手术术前准备，肠道清洁，留置尿管。术前30min应用抗生素。采用全麻、连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，取截石位或折刀位。

经腹直肠前切除及固定术：采用经下腹正中切口。切除冗长的乙状结肠下段及部分直肠，远端断端位于直肠肥厚部与明显变薄的交界处，行结直肠端端吻合。将直肠后壁固定于骶前筋膜，直肠侧壁悬吊固定于侧腹膜，将乙状结肠固定于左侧腰大肌筋膜。封闭由于直肠脱垂而加深的直肠膀胱凹或直肠子宫凹，使过低的凹陷抬高至距肛缘约5～6cm。具体操作按照文献［5］的方法进行。

经腹腔镜直肠前切除及固定术：均采用气管插管全麻，取截石位。在脐部置10mm的Trocar，作为观察孔，右侧麦氏点置12mm的Trocar，作为主操作孔，左中上腹及右中腹部分别置5mm的Trocar作为辅助操作孔。具体操作按照文献［6］的方法进行。

经会阴直肠乙状结肠部分切除术：手术操作参照文献［7］，经肛门牵出脱垂肠管，在直肠前方切开盆底疝囊，进入盆腔底部，拉出冗长的乙状结肠。完全游离直肠及部分乙状结肠，盆底前方腹膜缝合于乙状结肠近端前壁，关闭疝囊。近端结肠缝合牵引线，避免回缩，远侧切除直肠及部分乙状结肠，移除切除肠管，近端结肠与肛管吻合。对嵌顿无法还纳者辨清正常肠管和坏死肠管界限，注意完全切除坏死肠管。

PPH：齿线上4～5cm处黏膜下分别作双环状平行荷包，置入吻合器头端伸入到荷包缝线以上，荷包线收紧打结并从吻合器侧孔引出，同时牵拉二荷包缝线并旋紧吻合器至安全刻度不能旋转为止，吻合后保持关闭状态20s，旋松并取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血者用可吸收薇乔线“8”字缝扎止血。女性患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免造成术后直肠阴道瘘。

术后给予静脉补液，术后应用抗生素3d，术后排气后进流质饮食，每晚液态石蜡20mL口服，润滑肠道至粪便通畅为止。避免增加腹压的运动，预防咳嗽等，保持大便通畅。术后1周开始，每日做肛门括约肌收缩锻炼，术后3个月避免重体力劳动。

1.3 结果 患者手术均顺利，无围术期死亡病例。

开腹组11例均顺利恢复。4例患者术后早期便频，最多约7次／日左右，早期需口服止泻剂改善便频症状，以后排便逐渐恢复规律及正常排便。腹腔组25例患者术后住院时间5～15d，平均7.0d。术后吻合口出血1例，予以局部填塞止血材料后停止；吻合口漏1例给予局部冲洗坐浴治疗2周后愈合。术后随访8～48个月排便通畅，排便或日常体力劳动时均未有脱垂症状，无便秘、大便失禁、肠套叠及肠梗阻等症状，肛门指检发现肛门大小及肛门括约肌松紧度与正常人无差异。

经会阴手术组23例患者术后并发出血2例均为肛门渗血，予以局部填塞止血材料后停止；吻合口裂开2例，给予局部冲洗坐浴治疗2周后愈合。术后随访8～48个月，20例排便或日常体力劳动时均未有脱垂症状，无便秘、大便失禁等症状。3例轻度复发，均在半年内复发，主要表现在脱垂及控便能力改善不足，但较术前明显好转。全部肛门指检发现肛门大小及肛门括约肌松紧度与正常人无差异。

PPH组病例全部治愈，出院前检查肛门松弛度较术前明显改善，患者排大便后未见直肠黏膜脱出；术后无大出血、感染、肛门狭窄，无肠瘘；术后随访8～48个月，均无直肠脱出，患者满意度高。

2 讨 论

成人直肠脱垂严重影响患者生活质量，手术仍是目前治疗本病的主要手段。具体术式较多，相关的临床试验和研究大部分病例数少，缺乏随机对照研究，没有得出哪种手术方式具有统计学意义［8］，无法系统评价各种手术方法的优缺点及适应证。并且患者术后生活满意度是个涉及社会心理因素的复杂问题，需要进一步研究确定具体的影响因素，以改善手术的满意度［9］。如何进一步提高手术疗效，恢复良好的排便功能，降低复发率、减少并发症，是目前关注的问题。

治疗方法的个体化，以期达到最佳的治疗效果。我们依据患者脱垂的程度，考虑合并症，以确定是否适合手术及确定手术的最佳的途径和具体手术方式［10］。传统认为I度脱垂是排便或增加腹压时直肠黏膜脱出肛门外，长度约3～5cm，触之柔软，便后脱出部分可自行回纳，外观为放射状。Ⅱ度脱垂是排便或增加腹压时直肠全层脱出，长度可达5～10 cm，手法复位，触之较厚有弹性，肛门括约肌松弛，外观为圆锥状。Ⅲ度脱垂是排便时肛管、直肠、部分乙状结肠脱出肛外，长达10cm以上，手法复位困难，触之肥厚，失去弹性，肛门括约肌松弛无力，外观为桶状。我们对于I度及部分Ⅱ度脱垂患者采用PPH取得良好效果。对于高龄、高危及不能接受经腹手术风险的患者和急性对嵌顿无法还纳者采用经会阴直肠乙状结肠部分切除术治疗［11］，效果较好，安全性较高。对于能够耐受腹部手术的部分Ⅱ度及Ⅲ度脱垂患者，我们采用经腹或经腹腔镜直肠前切除及固定术，取得良好的临床效果。腹腔镜手术具有独特的微创优势，但是腹腔镜手术相对于开腹手术技术难度较大［12］，我们开展早期由于腹腔镜操作技术不熟练，手术时间较长，经过学习曲线后，手术速度明显提高。我们体会到对于有经验的外科医生，建议经腹手术均采用经腹腔镜途径进行手术。

综上所述，尽管直肠脱垂手术治疗的方法很多，但是各种手术方式适应证不同，直肠脱垂患者手术方法的选择，应该取决于患者的临床特点和医生的经验，并应该充分考虑到患者的安全性原则。其发病是多种因素综合作用的结果，临床表现不尽相同，故术前评估应该包括脱垂的原因、程度和症状，考虑合并症和肛门直肠功能评价，患者的整体状态，以确定是否适合手术及手术的最佳的途径和具体手术方式。对直肠脱垂患者实行围手术期系统的功能评价和规则的个体化的手术治疗，患者可能会得到一个理想的治疗效果。

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