痔病的退变学说与运用

陈琴 杨向东

（成都肛肠专科医院 成都 610015）

痔病是人类的常见病和多发病，诱发因素甚多。祖国医学早在《素问：生气通天论》中认为“因而饱食，经脉横解，肠僻为痔”，古人便认为这是痔病的发病机制。而现代医学至今对痔病的发病机制尚未明了，阐发的学说达10余种之多，如静脉曲张学说、血管增生学说、动脉分布学说、痔疝形成学说、肛垫下移学说、细菌感染学说、肛管狭窄学说、压力梯度学说等。显然，每种学说都有其积极的意义和实用的临床价值，但细细研读，可见这些学说都只是从某一个方面对痔病的发生作出解读，显然是狭隘的，不全面的，完全犹如瞎子摸象，即摸到象鼻子的说大象像一根管子；摸到象耳朵的说大象像一把扇子；而摸到象身的说大象像一堵墙一样；均有挂一漏万之嫌，不能较完整地诠释痔病发展演变规律。

我们认为痔病的发生与发展机制符合生物退变的原理。据此，我们提出痔发病机制的退变学说。该学说的核心理念为：痔病实际上是直肠末端组织的退行性改变，即衰老退变。基于生物退变学说，随着年龄的增长，机体功能逐渐减退，痔病的发生是生理上的必然，是内因，是根本。饮食辛辣、外感六淫、内伤七情等均属次要因素。它不会因为喜吃辛辣就易患痔病，饮食清淡的人就不会发生痔病。也不会因为北方较南方更寒冷而易患痔病。

痔的退变主要包括血管的退变和组织的退变。（1）血管的退变。从生理学角度看，直肠末端动脉血管是相对稳定的，虽然也有个体差异存在动脉数量、口径及分布的不同，血液供应是十分丰富的。与之相反，直肠末端的静脉因其平滑肌和弹性组织均不及动脉丰富，结缔组织成分较多。人体的静脉回流血管在生命过程中可能因各种原因（比如反复炎症、组织衰退等）而逐渐变得松弛，其血管功能也随之降低，导致静脉回流不足，从而在直肠下端形成了迂曲、扩张的静脉团，也就形成了痔病。用这种观点可以很完整地解释痔病术后水肿的根本原因主要是动脉供应超过了静脉回流的比例，具体的临床证据：一是切开水肿组织后均可见局部有活跃的小动脉，二是如果在术中提前预见性地处理了肛管局部的小动脉，就可以避免术后的水肿。而且这也符合肿瘤组织的生长规律，即供应滋养血管越粗壮越丰富，肿瘤长得也越快越大。（2）组织的退变。随着年龄的增长及各种外因，如腹压增高，下蹲用力排便等，直肠的部分肌肉、结缔组织、黏膜发生变性、断裂、撕裂而形成从上向下的移动，这种退行性改变，不仅仅局限在直肠末端，而是直肠从上到下的一个整体改变，表现为整个直肠黏膜和黏膜下层组织与肌肉层的分离。这种退行性改变，是不可逆的，是持续的。Berstein［1］的研究也证实脱出性痔的上方直肠黏膜下层的结缔组织纤维呈现肥大、崩解和断裂现象。

中华中医药学会肛肠分会的创始人史兆歧教授的消痔灵四步注射法［2］不仅获奖无数，更是广受国内外的好评。消痔灵四步注射的层次分别为：①直肠上动脉分支；②黏膜下层；③黏膜固有层；④窦状静脉下极。四步注射的层次其实可以简单地概括为“上、下、深、浅”四个方面。“上”即直肠上动脉分支；“下”即窦状静脉下极，该处是动静脉混合的部位，也是注射量最大的一步，通过在“上、下”两个层次注射消痔灵可以很好地起到封闭血管而断流的作用。“深、浅”分别指黏膜下层和黏膜固有层，一般这两步是连续注射的，其主要目的是使退变的直肠黏膜层及其部分肌肉组织粘连固定及复位，即起到悬吊的作用。我们经过仔细研读史老痔病四步注射法的各种文献，得出如下的结论：四步注射法固然优势突出，也有国内外大量的临床实践，但实际上它还缺乏相应的理论基础作支撑。而痔病退变学说完全可以作为痔病四步注射法的理论基础，因退变学说可以使四步注射疗法的原理得到完全合理的解释，尤其重要的是，几十年来，国内外对四步注射疗法运用的巨量临床实践又反过来进一步论证了退变学说的合理性，使退变学说这一理论得到了非常完美的诠释。

PPH（痔上黏膜环切钉合术）的理论基础是肛垫下移学说。在该学说的指导下，PPH在全球范围内得到了快速的推广运用，我院从2001年起开展了该项技术。按照肛垫下移学说的理论，采用PPH这项技术，从理论上应该使痔病的治疗得到了根本性的“解决”，但临床实践又发现，PPH实际上也无法实现痔的“根治”。在将直肠下段组织实行大容量的环切后，痔病居然照样复发，甚至比例还不小，如高显华［3］等通过对英文文献的 Meta分析显示PPH术后复发率高于传统痔切除术。我们如果按照退变学说的原理来分析，PPH技术实际上是无法“根治”痔病的，并且复发是不可逆的。近年来，这个问题已经引起国内外一些临床专家和器械研发工程师的重视。可喜的是，民族企业苏州天臣国际医疗科技有限公司在很短的时间内已经研发并推出了专门器械—TST Starr＋（Tissue-Selecting Therapy stapler与Starr术融合更优化的术式），并且经任东林、贺平、Autonio Longo、Gabriele Naldini等10余位国内外资深肛肠专家的初步临床试用，取得了非常好的临床效果。这个技术大大增加了以直肠黏膜为主的组织切割量。从退变学说理论上分析，与传统的PPH技术相比，必将大大提高痔病的远期治愈率，降低复发率。当然还需更多研究中心的更多的临床实践观察，以找到其运用的规律性。

当然，痔病退变学说仅仅是我们的管窥之见，而且主要是基于我们自己临床实践的见解，希望在痔病这种广泛危害人类健康的疾病的发生、发展、演变机制的研究中，起到抛砖引玉的作用。

［1］BersteinWC.Whatare hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system［J］.DisColon Rectum，1983，26（12）：829-834.

［2］史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔-闭塞直肠上动脉分支和痔硬化消失法［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（4）：201-203.

［3］高显华，傅传刚，Paul Fallah-wandalachi Nabieu.PPH术后复发与皮赘残留：应注意区分两者［J］.中国实用外科杂志，29（12）：1012-1017.