经口气管插管患者行持续声门下吸引的研究进展

胡文琳，张伟英

(第二军医大学长海医院 胸心外科，上海 200433)

经口气管插管患者行持续声门下吸引的研究进展

胡文琳，张伟英

(第二军医大学长海医院 胸心外科，上海 200433)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见并发症之一，也是导致危重症患者死亡的主要原因。文献[1]报道VAP的发病率为9%～70%，病死率高达50%～70%。持续声门下吸引(continuous aspiration of subglottic secretion，CASS)作为VAP的防治措施之一，近年来已有巨大进展。根据国内外最新制定的以循证医学为依据的VAP防治指南[2]，应用CASS技术作为防治VAP的措施已获得肯定。中华医学会重症医学分会制定的2006年机械通气(mechanical ventilation，MV)临床应用指南中也明确指出，有人工呼吸道的患者条件允许时应进行CASS[3]。本文综述目前临床上经口气管插管患者行CASS的原理、操作方法、临床意义及护理措施，以期提高临床使用正确性，充分发挥其对VAP的预防作用。

1 CASS的原理及操作方法

1.1 原理 经口气管插管使口咽部护理困难，很难彻底清除口咽部分泌物[4]；同时，由于人工呼吸道的建立，直接损害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行肠内营养，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延迟，胃肠张力降低，易发生误吸，这些误吸物滞留于气囊上，使得其周围的潴留物更易被吸入[5]。Valles等[6]报道，引起VAP的病原菌有87.5%是先前在声门下分泌物培养分离出来的。Smulders等[7]的研究也证实，气囊上分泌物吸入是VAP发生的重要因素。误吸是VAP的主要感染途径，病原体可通过人工呼吸道气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道[8]。常规吸痰法难于到达气囊上方，也就没法吸除附着在其上的滞留物。采用开口于气囊上方的可吸引气管导管进行持续恒定的负压吸引，可清除滞留在气囊上方的分泌物，防止分泌物滞留，从而避免或减少分泌物下行发生肺部感染，明显降低VAP发生率[9]。

1.2 操作方法 将开口于气囊上方的可吸引气管导管的附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置，用恒定负压对声门下分泌物进行持续吸引，将吸引的分泌物引流于痰液收集器中，每日记录分泌物的引流量[10]。患者若出现呕吐或声门下吸引管堵塞时行声门下冲洗[11]。若没有吸引分泌物，则每4 h通过向附加管腔注入冲洗液将吸引的分泌物引流于该痰液收集器中，以检查其通畅性[4]，并记录分泌物的引流量[10]。

2 CASS的临床意义

2.1 有利于控制感染 用可吸引气管导管对气囊上分泌物进行持续恒定的负压吸引，可防止气囊上分泌物滞留，避免或减少了分泌物下行发生感染，使VAP发生率明显降低，而且VAP发生时间明显延迟；同时，由于分泌物的致病菌数量减少，从而减轻患者感染的严重程度，有利于控制感染[12]。

2.2 方便操作 气管插管时声门下、气囊上积聚一定的分泌物，采用常规吸引方法很难消除，应用可吸引气管导管后，通过持续引流气管导管气囊上积聚的分泌物，减少了气囊上方黏液的积聚，通过对声门下、气囊上滞留物的冲洗和引流，气囊上滞留致病菌如革兰阴性(G-)杆菌、革兰阳性(G+)球菌和真菌等的浓度亦明显降低[3]。据报道[13]，发生于机械通气72 h内的早发性VAP感染与口咽部定殖菌和污染菌吸入有关，常见的有G+球菌、嗜血流感杆菌等；发生于机械通气72 h后的晚发性VAP感染与肠道菌定植、逆行关系较大，以G-杆菌为主。研究[9]发现，CASS主要减少由G+球菌和流感嗜血杆菌引起的早发性VAP，对晚发性VAP因其途径不同所以疗效不明显。

2.3 降低住院费用 CASS可以明显降低VAP的发生率，能够有利于控制患者感染，因此可以减少机械通气时间、缩短危重症患者住ICU时间、减少抗生素使用[14]，从而减少住院费用。国外有关CASS分析的文献也证实了这一观点[15]。

3 CASS的护理措施

3.1 保持CASS的通畅 保证吸引量以及维持吸引通畅是行CASS护理的关键。若吸引不畅，分泌物滞留在气囊上方，就会增加分泌物下行发生感染的机会，从而增加VAP的发生率。因此，吸引过程中，要严密观察一次性集痰器内引流液的颜色、性状及量，每日更换集痰器，如引流液较多应及时更换。在吸引过程中，如患者出现呕吐或是声门下吸引管堵塞，则需行声门下冲洗。一般使用生理盐水冲洗或是如雷夫诺尔、呋喃西林、洗必泰等消毒液进行冲洗。每次注入冲洗液量一般控制在5 ml左右，推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适[4]。冲洗前用气囊测压表检查气管导管的气囊压，将气囊压增加至40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。冲洗结束后先连接好负压装置再将气囊压降至20 cmH2O[10]，当引流液稀薄时无需再行声门下间隙冲洗。进行声门下吸引过程中应注意，气管插管上引流管开口可能被气管黏膜或痰痂阻塞而导致不能有效清除分泌物[16]，应通过改变体位或清除痰痂以保持吸引管通畅，达到充分引流的目的。

3.2 严密监测人工气囊压力 合适的气囊压是有效实施CASS的前提和保证。人工气囊内压力过高可引起呼吸道黏膜水肿、缺血甚至坏死，过低则不能有效封闭气管与气囊间隙，从而引起误吸，甚至影响呼吸治疗的效果。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管内壁间的最小压力，即“最小封闭压力”[17]。在行CASS时，应定时检测气囊压力：通过释放气囊内的气体和向气囊注入气体来调整气囊的压力，使之保持在20～30 cmH2O[18]。调节气囊压时为防止气囊压力的骤然变化，应缓慢释放气囊内的气体或向气囊内注入气体。如出现异常情况如口中出现气流声或呼吸机出现潮气量过高报警，应随时检查气囊压，看是否有漏气现象。

3.3 保持恒定负压 通过压力表调节负压吸引的压力，使之恒定于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。压力适中，既能保证吸出声门下分泌物又不至于造成患者黏膜出血；压力过大，会引起咳嗽反射、心率及血氧饱和度变化，造成呼吸道黏膜的损伤；压力过小，不能达到彻底吸引的目的，影响吸引的有效性。连接装置时应先调节好压力再与气管导管的附加管连接，定时夹闭引流导管末端来监测负压吸引的压力，并观察引流液向集痰器方向移动的情况。如需调整压力应先取下与附加管连接端导管，调节好压力再与附加管连接，以免患者出现不适。吸引过程中，要注意观察痰液的量、颜色和性状，并注意及时倾倒，以便维持适中负压；操作前后均要给予2min纯氧吸入[4]，减少或避免吸引过程中缺氧、呼吸困难现象的发生。

3.4 并发症的观察 黏膜出血是CASS的主要并发症。温晓红等[19]报道，采用CASS引起肉眼可见呼吸道出血的并发症发生率为7.1%。由于CASS对呼吸道黏膜的影响，可加速其表面形成痰痂，使痂下细菌繁殖，黏膜炎症加重，导致呼吸道出血，呼吸道出血后短时间内即会形成血痂覆盖于呼吸道黏膜上，很难用声门下冲洗的方法软化、去除血痂；呼吸道出血症状又加重了患者及家属的心理负担，不利于患者康复[20]。吸引过程中是否出现黏膜出血，可通过集痰器内引流液的颜色和性状来判断，要严密观察。正常情况下，引流液为无色透明黏液。由于气管插管损伤局部黏膜或气管切口的原因可出现引流液略带血性，一般情况下1～3 d即可消失；如果血性黏液消失后再次出现，应警惕是否发生黏膜出血[10]。

3.5 心理护理 吸引过程中，若患者出现负压气流的声音，会感到轻微紧张，护士应耐心与患者交流，告知其为正常现象。通过改变体位或调整气管导管的位置后，声音消失，患者紧张情绪随之消失。护士在治疗过程中积极主动解患者的心理感受，减轻其焦虑、紧张的情绪[10]。

4 小结

CASS作为呼吸机相关性肺炎的防治措施，取得了良好的临床效果，能有效降低VAP发生率，并由此缩短机械通气治疗时间，缩短入住ICU时间，降低住院患者的医疗费用。现有研究主要集中在CASS对于VAP的预防效果上，而鲜见关于吸引负压强度的相关研究。对于吸引负压强度的大小存在着不同观点，有研究[21]认为,负压应恒定于15～20 mmHg，但也有研究[4]认为，100～150 mmHg较为适宜。一般认为，吸引负压越大，分泌物的引流量就会越多，但是声门下间隙以及气管插管声门下间隙的容积有一定限制，负压过大，间隙局部周围黏膜难以承受，易引起患者咳嗽反射，严重者甚至造成黏膜出血而终止吸引，从而影响吸引效果；再加上患者之间存在个体差异性，因此，找寻最为合适的吸引负压压力是今后临床研究的重点。此外，在吸引的过程中，若患者出现声门下吸引管的堵塞，可使用生理盐水、洗必泰或呋喃西林进行声门下冲洗[22]。高效、安全的可用于持续声门下的冲洗液，也是今后需要关注的重点。

经口气管插管；持续声门下吸引；护理；研究进展

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(本文编辑：陈晓英)

2013-04-13

2013-09-20

胡文琳，硕士在读，主要从事重症监护临床护理

张伟英，E-mail:zhangwy_cn@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.013

R472.9

A

1008-9993(2014)01-0043-03