叶天士运用豆豉经验浅析

★ 汪春红 陈烨文 指导：陈一江

(浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053)

豆豉作为一种带有食疗意味的药物极少为今人临床所应用，然而在仲景栀子类方中却有不少具体的应用。例如栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤和栀子大黄汤，均以栀子豉汤为底方，或加甘草、或加生姜、或加枳实、或加大黄；或治“心中懊憹”、或治“呕者”、或治“少气者”、或治“病后劳复者”、或治“病酒黄疸者”。除了栀子类方中的一部分运用香豆豉之外，瓜蒂散则以豆豉煮作稀糜送服。后世医家叶天士以栀子豉汤治疗温病，这是对仲景学说的继承和发展之一；另外，叶氏运用豆豉治疗内伤杂病的医案也不少，这也是其对仲景运用豆豉的继承和发展。兹从《临证指南医案》中摘取相关医案，分为外感类和内伤类，分析叶天士运用豆豉的经验及其对仲景方药的发挥。

1 豆豉的功效

豆豉又叫香豆豉、大豆豉或淡豆豉，以黑豆制作为佳，而制酱使用的咸豆豉，一般不作药用。《名医别录》记载豆豉的功效云[1]：“味苦，寒，无毒，主治伤寒、头痛、寒热、瘴气、恶毒、烦躁、满闷、虚劳、喘吸、两脚疼冷……”现代研究表明[2]，淡豆豉含脂肪、蛋白质和酶类等成分，有微弱的发汗作用，并有健胃、助消化作用。

2 叶天士运用豆豉医案分析

2.1 六淫外感

2.1.1 风[4]203某，二十一岁，风邪外袭肺卫。畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。淡豆豉(一钱半)，苏梗(一钱)，杏仁(三钱)，桔梗(一钱半)，连翘(一钱半)，通草(一钱)。

按：外感风热，风伤皮毛，畏风寒发微热。肺主天气，喉主地气，咳嗽令胃气不降，属于子病及母。杏仁、桔梗配合连翘，辛凉开肺闭，苏梗降胃气，且轻微解表，胃气降则肺气得降，通草“渗湿于热下”使风所夹之湿从下而去；淡豆豉两用，一者辛凉解表，一者健脾和胃消除脘闷。

2.1.2 寒[4]204某，寒热，头痛脘闷。淡豆豉、苏梗、杏仁、桔梗、厚朴、枳壳。

按：外感寒邪，恶寒发热是其表证，头为诸阳交汇，故头痛为常见证候之一。营卫出中焦，其为寒邪阻滞不利，气行不得周转，抑或其人素有脾胃疾病，由外感引发宿疾亦未可知。本案虽是外感风寒，然而叶氏不用麻桂辛温之法，以其病势不甚(非风寒表实)，素体不虚(非中风表虚)。淡豆豉随杏仁、桔梗辛散解表治疗伤寒头痛，合厚朴、枳壳入阳明胃经行气和胃消除满闷，故肺胃同治。减性寒之栀子，谨防引寒邪入里也。

2.1.3 风温[4]206某，风温从上而入。风属阳，温化热，上焦近肺，肺气不得舒转。周行气阻，致身痛、脘闷、不饥。宜微苦以清降，微辛以宣通。医谓六经，辄投羌、防，泄阳气，劫胃汁。温邪忌汗，何遽忘之。杏仁、香豉、郁金、山栀、栝蒌皮、蜜炒橘红。

按：“温邪上受，首先犯肺”，最易入气分化热，与六经辨证伤寒太阳病不同。肺主气，肺气不利则影响胃气，乃至一身。治以微辛微苦之属，禁忌辛温发汗之剂。叶氏对淡豆豉性味的认识与《别录》所认为的苦、寒相一致，香豆豉则更添辛散之性味。有学者认为[3]，淡豆豉属于滋阴药，适用于内热尚盛，阴未大虚者。此亦可作为本案注脚。

2.1.4 温热[4]214陈某，热病后。不饥能食，不寐，此胃气不和。(病退胃不和)香豉、黑山栀、半夏、枳实、广皮白。

按：《伤寒论》云[5]106：大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。本案热病后将养不慎。饮食能入，而邪热不杀谷，烦热扰攘。叶氏诊断为胃气不和。投枳实栀子豉汤，苦能清热除烦，辛能行气消滞；再加半夏和降胃气，橘皮辛散入肺经，而皮白则无辛燥之性，入胃经有理气之功。叶氏运用经方灵活，化裁加味切合病机。

2.1.5 暑[4]217龚某，二十四岁，脉寸大，头晕，脘中食不多下，暑热气从上受。治以苦辛寒方。竹叶、杏仁、郁金、滑石、香豉、山栀。

按：感受暑热，病在上焦，故头晕；寸脉大，病势盛也；暑夹湿邪易影响脾胃运化，故食而不下。杏仁、郁金开肺闭，竹叶、滑石利小水而清暑热，豆豉、山栀微辛微苦，一以清解，一以消陈腐，盖饮食积滞不化，则产生郁热。叶氏在“肿胀门”中云[4]145：“栀、豉宣其陈腐郁结，为上焦药。”

2.1.6 燥[4]236某，脉右数大，议清气分中燥热。(气分热)桑叶、杏仁、大沙参、象贝母、香豉、黑栀皮。

按：本案患者感受燥邪，右脉数大，气分有热，可知其人发热，燥咳。按燥邪有温、凉之别，此属温燥无疑。叶氏以辛凉、清热、滋润立法。吴鞠通《温病条辨》在本方的基础上加梨皮，增其凉润之功，为“辛凉润剂”。本案叶氏运用淡豆豉以其性味微苦微寒，解表不伤阴，配合在“辛凉润剂”之中，得起所宜。

2.2 内伤杂病

2.2.1 眩晕[4]20徐某，脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。(痰火)羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀。

按：本案肝风夹痰。脉左浮弦数，肝热夹痰化风，乘克胃土。叶氏以少阳阳明同治法。肝为脏，胆为腑，“实则泻其子”，故以羚羊角、连翘和黑山栀微苦微寒，熄肝风，降胆火；肝风大盛，有晕厥之虞，痉仆之患，胃为藩篱，胃安则肝邪不能横逆，以香豆豉、广皮白和半夏曲消痰和胃。此是少阳阳明同治，熄风清热和胃之法。

2.2.2 咳嗽[4]47范某，四十岁，脉左弱，右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽。平昔嗜饮，胃热遗肺，酒客忌甜，微苦微辛之属，能开上痹。山栀、香淡豉、杏仁、栝蒌皮、郁金、石膏。

按：本案咳嗽属胃热犯肺。素体胃气不足，嗜酒所伤，故脉左弱；病邪势盛，肺胃蕴热，咳嗽久作，故右寸独搏。《内经》云：“胃不和则卧不安”。所以噎阻难寐。叶氏以微苦微辛，治在中上二焦，一者杏仁、瓜蒌皮和郁金开肺闭，配合石膏清胃热，是标本兼顾。《伤寒论》云[5]27：“酒客不得予桂枝汤，以其不喜甘故也。”其本质乃是胃热，所以不得益之以助热甘药也。本案范某平素嗜酒，叶氏运用《金匮》栀子大黄汤，以其病在肺胃，肠腑未实，去枳实、大黄治疗脾胃湿热。切合“治上焦如羽，非轻不举”之训。

2.2.3 木乘土[4]123某，肝厥犯胃入膈。(肝胃)半夏、姜汁、杏仁、瓜蒌皮、金铃子、延胡、香豆豉、白蔻。

按：本案所云“厥”，非晕厥、四肢厥冷之“厥”。此“厥”应解作是横逆。抑或其人因于七情怒伤，致肝胃不和，胃中痰饮积滞随肝气横逆上冲。肝逆犯胃则呕，入膈则哕逆。胃不和之呕逆治以小半夏汤，肝郁化热之横逆疗以金铃子散。加杏仁、瓜蒌皮开肺闭行气，佐金平木也；香豆豉、白豆蔻和胃理气，顾护藩篱(胃)。叶氏根据各脏腑生理病理，肺肝胃同治，是其善于运用脏腑辨证的体现。

2.2.4 噎嗝反胃[4]160白某，五十六岁，少食颇安，过饱，食不肯下，间有冷腻涎沫涌吐而出，此有年胃阳久馁，最多噎膈反胃之虑。饮以热酒，脘中似乎快爽，显然阳微欲结。所幸二便仍通，浊尚下泄，犹可望安。熟半夏(姜水炒二两)，茯苓(二两)，生益智仁(一两)，丁香皮(五钱)，新会皮(一两)，淡干姜(一两)。上药净末分量。用香淡豆豉一两洗净煎汁法丸。淡姜汤服三钱。

按：《内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”本案白某年过五旬，饱食则呕吐痰饮之类湿物。中焦阳气素不足，颇有《金匮》朝食暮吐胃反病之端倪。酒是辛物，能通阳行气散结，加热更增其力。故饮酒则胃脘疏松。二便仍通，脾肾未败，一身津液代谢犹能转运。处方中小半夏加茯苓汤治疗痰饮呕逆。盖腑无补法，以通为补，更有虚则补其母，脾胃互为表里，脾肾互为母子，干姜温脾阳，益智仁、丁香皮温脾暖肾收涩，此皆是挽救日馁之胃阳。香豆豉一两(清代1两约为30g)煎汁法丸，豆豉的用量大而每次分服的量小。叶氏治疗脾胃疾病善于运用豆豉，以其药性平和，辛能散结，微苦微寒能除郁热，有消陈腐积滞之功。此是叶氏仿徐之才“轻可去实”之义。

3 总结

叶天士善于运用豆豉，不仅仅将其运用在外感六淫的治疗中，也在内伤杂病的辨治中广泛运用。有的以豆豉入汤剂，也有1例医案以淡豆豉煎汁法丸(白某噎嗝反胃案)。我们在对《临证指南医案》中运用豆豉医案分析的基础上，发现豆豉有两个妙用：一为解表作用轻微，性味不偏，治疗外感六淫皆可配合取用；二为消除陈腐，轻以去实，可以配合它药治疗与消化相关的疾病。

[1]陶弘景.名医别录[M].辑校本.北京：人民卫生出版社，1986:205.

[2]黄欣,邓放明.豆豉研究进展[J].中国食物与营养,2006(11):20-22.

[3]姜华.淡豆豉为滋阴药刍议[J].中国民间疗法,2003,11(12):7.

[4]叶天士,临证指南医案[M].苏礼整理.北京：人民卫生出版社,2006.

[5]张仲景,伤寒论[M].钱超尘,郝万山整理.北京：人民卫生出版社,2005.