缪希雍白芍平肝法浅析

★ 李晓寅 陆海峰 俞欣玮

(浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053)

缪希雍，字仲淳，号慕台，明代著名的中医临床学家、中药学家，原籍江苏常熟，悬壶于江浙两省，《先醒斋医学广笔记》(下称《广笔记》)和《神农本草经疏》为其传世之作。他的伤寒时地议、内虚暗风说、脾阴说、吐血三要法等理论，承前启后，影响深远：缪氏治伤寒，宗刘河间、朱丹溪之余绪，临证善用清润；缪氏治脾胃，用药主张甘润清灵，对叶桂创立胃阴说有所启示；缪氏治中风，倡“内虚暗风”之说，承朱丹溪“湿热相火，中痰中气”之意，主张清热开痰救标，滋阴补血治本；缪氏治吐血，反对专用苦寒，提倡用药柔润，提出“宜降气，不宜降火”之说。综观缪氏之学，主流源于刘河间、朱丹溪一派，但又有自己的创新发挥，用药主张甘润、养阴、清灵，处处顾及脾胃，时时固护津液。

白芍，首载于《神农本草经》，历代均为医家常用药物，多用于“缓中，治水气”，“中恶腹痛，腰痛”及“胎前产后诸疾”。但其平肝柔肝的功效，在历代本草著作中少有提及，直至《中华人民共和国药典》中，始有白芍可“平肝止痛”的记载。而缪氏在运用白芍方面颇有心得，在《广笔记》中，共载102方，其中应用到白芍的多达43方[1]，广见于全书各卷、各种病症的治疗中。现仅就缪氏用白芍平肝柔肝的特点，兹掇其要，探讨如后。

1 酸甘合用，缓肝益脾

缪氏立足于临床，根据当时时气、方土、风俗等实际出发，提出了“脾阴学说”，突破了传统中医理论中脾为阴脏，脾为太阴及脾为至阴的樊篱。其治脾特点有三：(一)调理胃气，注重甘润清灵，多用人参、白扁豆、枣仁、白芍；(二)补益脾阴，主张酸甘柔润，常以石斛、木瓜、牛膝、白芍为君；(三)治脾注重调肝，多用沙参、麦冬、白芍等。上述3个用药特点中均论及白芍，可见缪氏遣方用药中常用白芍以缓肝益脾。《内经·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之……酸泄之。”缪氏在其本草学著作《神农本草经疏》中论芍药：“专入脾经血分，能治肝家火邪，故其所主收而补，制肝补脾，陡健脾经。”[2]酸主收敛，酸味入肝胆，而肝藏血，甘能补中益气，酸能生血，甘酸合用，不仅能够补肝脾阴，还可缓肝急，泻肝实，肝气平则克脾自少，使“肝无不平之气，肝和则不能贼脾土”。缪氏这一酸甘化阴的治脾阴大法，不仅补充了李东垣论治脾胃偏主阳气升发而忽视脾胃之阴的不足，同时又成为了清代医家叶桂养阴学说的张本。

《广笔记·卷之二》脾胃篇中，缪氏治胃脘痛，便在橘红、白豆蔻为君的基础上，佐以酒炒白芍四钱、炙甘草四分，酸之白芍，甘之甘草，二者合用，则可补益脾胃，缓肝止痛。

2 滋阴降火，降气平肝

缪氏认为，肝木属刚脏，“为将军之官”，不受制约，其性升发开展，喜条达恶抑郁，喜散恶敛，以血为体，以阳气为用，体阴而用阳。肝木升发适度则气血流通，五脏安和，一旦升发太过或不及则“诸病多自肝来”[3]。缪氏治肝，紧紧把握肝脏的生理特性，注重肝木易升易动，阴易亏阳易亢，气常有余体常不足的病理特点，组方用药力避刚烈克伐，主张清灵甘缓，多从清降入手，喜用甘寒、酸寒佐用辛散。缪氏认为白芍“酸寒能泻肝”，同时质地柔润，使脏阳充而不刚，畅达疏泄。而对于阴亏血耗所致的虚火升浮，缪氏参用降气之法，认为“虚则气升，故法宜降”，“气降则火自降，火降则气归元”。缪氏论白芍“酸敛入阴”，可“敛逆气，理中气”。缪氏降气，重用白芍，既可滋阴降火，又可平肝降气，又兼质地柔润，此等濡润之剂与养阴法并进，使得肝不妄升，阴阳平秘，“气火自降”，“血火自潜”，同时兼顾固护津液，力避苦寒伐胃。缪氏“益阴宜远苦寒”的认识，对后世温病学派滋阴思想的形成亦有着重要影响。

《广笔记·卷之一》中风篇中，缪氏论治内虚暗风，“法当清热顺气，开痰以救其标；次当治本，阴虚则益血，阳虚则补气，气血两虚则气血兼补，久以持之”，且“治痰先清火，清火先养阴。最忌燥剂”。处方以苏子、橘红为君，顺气消痰，又配之以白芍。缪氏明确提出：“初清热则天门冬、麦门冬、甘菊花、白芍药、白茯苓、栝楼根、童便”，取白芍药性微寒，既有清热滋阴之功，又有降气平肝之效。

3 凉血补血，制肝柔肝

缪希雍著名的“吐血三要法”对后世治疗血证影响深远，可广泛运用于诸多血证之中。其治吐血，认为其主要病机为阴虚火旺，迫血妄行，以及肝气升发太过，肝不藏血，气逆火升刑于肺金，伤于血络。治吐血三法可概括为“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”。“宜补肝不宜伐肝”一则，充分体现了缪氏柔肝的思想。对于阴虚火旺，缪氏明确提出阴虚治法“宜生精补血，兼清虚热，敛摄，酸寒，甘寒，甘平，咸寒，略兼苦寒”，主张以生精补血为主。白芍“味苦、酸，平，微寒”，凉血补血，益水添精，既能滋养阴血，又可扶持脾土，“酒炒为君，佐为炙甘草，为健脾最胜之剂”，[4]“肝脾和，阴血旺”，则火自熄。无怪缪氏有云：“芍药甘草是血虚之圣药也。”

通读《广笔记·卷之二》妇人篇可见，凡血虚证，缪氏均遣白芍。治血虚经行后期太甚，半边头疼，更以白芍为君，滋阴补血，凉血平肝。《神农本草经疏·卷八》芍药篇中，缪氏提出酒炒白芍配以炙甘草，能治血虚腹痛；同当归、炒黑干姜、续断、麦门冬、五味子，可治产后血虚发热；另与白芷、甘草配伍，可治痘疮血虚发痒。

而对于肝气升发太过，缪氏认为：“肝为将军之官，主藏血，吐血者肝失其职也，养肝则肝气平则血有所归。伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。”所谓伐肝，指过用香燥辛热之品劫夺肝胃之阴，使得肝经气火更旺。缪氏用药，一改过去辛燥之品劫伐肝阴的风气，提倡使用柔润之品，云：“仲醇立论，专以白芍炙甘草制肝。”白芍味酸入甘，炙甘草味甘入脾，酸甘化阴则肝阳得制。由此可见，芍药既可补精血涵肝阴以养肝，又可酸甘化阴抑肝阳以制肝，使得气平血凝，不再外溢。

《广笔记·卷之二》吐血篇中，缪氏治吐血所遣煎方，以枇杷叶、麦门冬、贝母清肺，以番降香、苏子下气，佐以白芍、甘草平肝，用药甘寒而非苦寒，亦无当时治吐血“专用人参”的痼习，降气而不伤脾胃，平肝而不伐肝阴。纵观缪氏治血方中用白芍，可谓养阴清热并重，平肝补血并举。

由以上可见，缪氏对白芍的运用广见于他的整个医学理论体系，见肝之病可说必用白芍。肝不足者用之可补；肝太过者，用之可抑。总使顺肝之所喜，使之畅达疏泄。同时讲究配伍，注重炮制，对后世白芍的应用研究产生了极大的影响。

[1]赵瑞占，叶素川.缪希雍临证用药组方规律浅析[J].河南中医，2010,30(4):346-348.

[2]任春荣.缪希雍医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：140-141.

[3]闫兆君，岳彩雷，朱莉.缪希雍顺势治则初探[J].四川中医，1996,14(2)：1-2.

[4]李顺保，褚玄仁.缪仲淳医书全集[M].北京：学苑出版社，2000:169.