舌癌根治术后患者皮瓣护理的进展

陈瑛，袁伟军，郑丽萍，朱操云

(上海交通大学附属第九人民医院 口腔颌面外科，上海 200011)

舌癌根治术后患者皮瓣护理的进展

陈瑛，袁伟军，郑丽萍，朱操云

(上海交通大学附属第九人民医院 口腔颌面外科，上海 200011)

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，其针对性的根治方案是舌颈联合根治术加皮瓣修复术。其中的皮瓣修复术，是采用带血管蒂的连体肌皮瓣或吻合血管的游离肌皮瓣，以修复舌体及口底缺损，通过手术重建患者脸部外形和舌功能，从而提高生活质量。在过去的30余年里，上述血管游离组织移植术已经成为了口腔颌面外科手术治疗中一项重要而值得信赖的手段，在口腔颌面部恶性肿瘤切除术后的复杂重建术中得到广泛应用。目前国内外报道[1-3]均认为，口腔颌面部肿瘤术后的移植皮瓣的成功率可以达到90%～99%。然而，常规的舌颈联合根治术加皮瓣修复术平均手术时间可达8～12 h。可想而知，不论术前术后，患者及其家属承担了巨大的生理、心理和经济上的负担。一旦皮瓣重建手术失败，坏死皮瓣可作为感染源导致术区感染、肉芽组织密布，并可侵及重要解剖结构引起大出血等[4]。上述并发症给患者带来的灾难性打击，不仅仅将延长住院时间、增加医疗费用，更可能使得病死率上升。因此，舌癌根治术后患者皮瓣的护理是决定手术成功与否的关键。本文旨在讨论舌癌根治术后皮瓣的常规性及针对性护理措施，并加以综述。

1 舌癌根治术后皮瓣的常规护理

有效的常规术后护理措施，包括呼吸道护理、心肺支持、镇静镇痛药物的应用以及最佳护患比例，都是游离皮瓣存活的保障。除此之外，针对舌癌根治术及复杂重建术的特殊性，仍有一些潜在的护理措施值得重视。

1.1 体位的选择 患者术后颌面部应当保持床头抬高约15°～30°的位置，因为上述体位能改善呼吸道通气状况，并纠正由于通气/血流比例失调造成的氧合能力低下[5]，从而有助于维持皮瓣的静脉引流。Janz等[6]也认为，保持患者头部于正中位或者略微偏向术侧，能够有效降低皮瓣内微血管吻合的紧张性。此外，避免过早的颈部大幅度运动同样能降低吻合端的紧张性。

1.2 血压的管理 通常认为，舌癌术后的患者需要监测并维持一个接近正常正常值的血压水平。Shakib等[7]提出，应当将平均动脉血压维持于80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平。持续的、良好的高灌注脉冲压，是保证血流自我调控机制和皮瓣存活的至关重要的基础[8-9]。相反的，未经控制的高血压会直接造成皮瓣内吻合血管的损伤或者血栓形成。Adams等[8]认为，不推荐常规使用β受体阻断剂，因为β受体阻滞剂可能会诱导皮瓣血管收缩。而低血压，往往是继发于低血容量或者血管扩张，需要在监测中心静脉压的前提下给予补液治疗[9-11]。至于强心药物的选择与使用，目前仍有争议，不过在血容量尚未得到纠正前应当避免使用。

1.3 红细胞比容的监测 目前的研究[12]认为，当患者处于等容性血液稀释条件下，即红细胞比容值低于30%水平，就能有效降低血黏度，不仅减少了肌肉组织内再灌注损伤的发生，还能增加毛细血管数量来减少组织坏死的发生。当然，红细胞比容不宜降得过低，否则将会影响组织内氧的携带和输送能力。

2 针对性护理措施

皮瓣重建术后早期，有针对性的护理监测措施能够及时发现可能存在的血管并发症的蛛丝马迹，为临床治疗提供一手资料[13]。有研究[14-15]指出，发生皮瓣缺血的时限与护理监测的及时性，是决定皮瓣移植能否成功的关键。一旦组织缺血的发生超过一定时限，皮瓣内微血管将收到不可逆的损伤，短时间内皮瓣将出现“无再流”现象[16-17]。虽然已有众多技术被应用于皮瓣的护理监测中[14-15]，但绝大多数仅仅是立足于独立样本的临床观察，针对不同护理监测手段间的比较研究却少之又少。

2.1 护理观察 早在1995年，Berger等[18]就提出了通过临床观察手段来间接测量皮瓣的血供情况，而且此类非创伤性的评估最大的特点在于廉价和可重复性强。目前，多个临床研究[14-15]的结果都显示，临床护理观察是最可靠的监测工具。然而，凡事皆有利有弊，该评估往往带有明显的主观性，对护理内容要求多、劳动密集度大，且评估结果受到评估者专业技术水平和护理条件的制约。考虑到临床护理观察主要是局限于皮瓣表面的临床观察，针对肌皮瓣和埋入式皮瓣的监测缺乏可靠性[19]，这就更需要经验丰富的护理人员及时发现皮瓣状况的变化，从而给予舌癌根治术后患者挽救皮瓣的手术机会[20]。临床护理观察的内容包含以下几方面。

2.1.1 皮瓣肤色 理论上，术后皮瓣的皮肤颜色应该接近于患者的常规肤色[20]。肤色苍白常提示有动脉闭塞的可能，尤其是毛细血管充盈度低下的存在。但是，临床上我们也发现，较之正常的口腔黏膜，术后大多数皮瓣往往会略显苍白。这里，着重强调蓝皮瓣(blue flap)的概念，因为蓝皮瓣的出现是瓣内静脉阻塞的征兆，是临床上最常见的皮瓣修复术失败的原因[21]。

2.1.2 皮瓣膨胀度 Sekido等[21]认为，术后成功的皮瓣应当手感柔软，当皮瓣触感浮肿或者皮肤紧张度升高，提示了皮瓣深部血肿形成或者血管蒂扭曲的可能，往往是皮瓣移植失败的先兆。

2.1.3 表皮温度 皮肤表面温度测量是最古老、最简易的术后皮瓣护理监测方法之一。正常的术后皮瓣的表皮温度应当与周围正常组织的表面温度相接近，游离皮瓣表皮温度降低可能暗示了血供不足的发生[21-22]。当皮瓣表皮温度较周围正常皮肤温度下降3℃以上，常提示瓣内动脉损伤的存在；而当温差在1～2℃，则与静脉损伤相关[23]。但是，近年来，该方法的敏感性越来越受到质疑。有研究[21]指出，皮瓣温度通常受到环境温度、气管切开、患者自身体温或者白炽灯外照射加温的影响，而且往往表皮温度的下降已经伴随着皮瓣内不可逆损伤的发生。

2.1.4 毛细血管充盈试验 该实验是早期反映血循环状态最直接、最迅速，且受外界干扰因素最小的指标之一[11]。正常术后皮瓣的充盈时间是3～5 s。如果没有皮温升高或者充盈时间短于3 s，提示是早期静脉充血；如果充盈时间超过6 s或者缺乏完整的充盈过程，则可能存在动脉闭塞。需要注意的是，由于反复监测毛细血管充盈时间而造成的皮瓣瘀青，并不会影响皮瓣最终的存活结果[7,24]。

2.2 特殊护理监护 除了上述多方位的护理观察手段以外，随着护理技术的发展，多种监护设备逐步在口腔颌面部恶性肿瘤术后护理中发挥着重要作用，为保证皮瓣修复术的成功率做出贡献。

2.2.1 多普勒超声检测 通过便携式表面超声仪监测皮瓣内血流量变化情况，是目前常用的简单、便捷、非创性的方法[21,23]，该上述方法存在一个主要的缺陷，即较高的假阳性率，邻近组织的正常血管信号可能对护理人员造成误导。Guillemaud等[25]于2008年提出了植入式多普勒探头的检测方法，能够快速、有效地持续反应皮瓣内动静脉血流量、及皮瓣灌注水平，尤其可用于埋入式皮瓣的抢救[26]。但上述方法是一项血管创伤性检测，对检测仪器设备及一次性探头的成本要求较高[7]。

2.2.2 细针穿刺检测 早在1996年，就有学者[12]提出了通过细针穿刺或划伤皮瓣表皮的方法来评估皮瓣血供循环。如果穿刺后未见流血，那么问题出在动脉系流入道；如果快速出现暗红色血液，则说明静脉充血的可能。其风险在于，会损伤内血管蒂而造成皮瓣内瘀青，且该检测不宜反复多次频繁使用，尤其是对于接受抗凝药物治疗的患者，因为反复穿刺造成的皮瓣损伤可能会影响进一步的护理观察与评估[23]。

2.2.3 组织pH检测 Dunn等[27]报道指出，通过对pH值的动态监测对游离皮瓣修复术进行护理监测与评估。当皮瓣内pH值<7.3，或者皮瓣与正常组织间的pH值差超过0.35，我们就需要警惕血管损伤的可能。上述pH值变化通常出现在动脉闭塞30 s后和静脉闭塞60 s后，而动脉病变对pH值的影响来的更为明显。

2.2.4 摄像技术 随着科技的发展，许多数码产品也被运用于皮瓣术后的护理监测中。虽然游离皮瓣内静脉损伤可造成皮瓣肤色突发改变，但上述病变通常会持续1～2 h后才会有临床上不可逆的改变。术后即可通过摄像完整、逼真地保存下皮瓣的外观，保留于病例或床旁，无论皮瓣组织是变暗、苍白或斑驳，护理人员能够实时做出比较[20,23]。

3 皮瓣护理周期的选择

尽管口腔颌面外科的皮瓣修复术已经成为一项可靠的手术治疗，但仍存在因皮瓣内循环系统损伤而发生的并发症。有研究[28]发现，作为游离皮瓣修复术后最常见、最严重的并发症，超过80%的血栓形成发生在术后3 d以内。有学者[28]对1142名游离皮瓣修复术患者进行的研究发现，术后24 h内血管并发症的发生率，静脉(57%)高于动脉(43%)；而术后1周的血管并发症主要源自动脉系；该研究中有95%的患者在术后72 h内出现皮瓣循环系统的损伤。因此，皮瓣修复术后护理周期的选择尤为关键。

目前针对皮瓣术后护理的最佳周期尚未达成共识。2000年发表的《英国口腔及颈部肿瘤护理共识》上推荐：(1)术后第1天内，前6 h为1次/15 min，后18 h为1次/30 min；(2)术后第2～3天为1次/h；(3)结合临床需要个体化护理。也有研究[20]推荐，术后前2 d 为1次/h,前4 d 为1次/2 h,前6 d 为1次/4 h。而Sekido等[21]的方案更为简化，即术后72 h护理评估1次/h。国内针对皮瓣修复术后的护理周期一般设定在术后72 h,每30～60 min进行1次护理观察与评估[29-30]。目前尚无研究认为需要对术后3 d以上的患者进行持续护理。上述不同的护理方案有一个普遍的共识，那就是在术后早期进行持续和定期的护理观察，以便及早发现并发症以提高皮瓣的存活率。

4 小结

皮瓣修复术后移植皮瓣是否存活，直接决定了舌癌根治术是否成功。而皮瓣修复术的成功，除了与手术技术和设备相关外，还归功于术后良好的观察和护理措施。术后第1个72 h是游离皮瓣重建的关键时期，针对复杂重建术而开展的一系列护理措施，能够保证术后皮瓣的血供、及时发现循环系统并发症，为挽救皮瓣修复争取时间。因此，皮瓣的观察和护理近几年来已得到专科护理人员的高度重视，并有针对性地做了许多研究。但目前由于成本等原因，多普勒超声仪及摄像技术在我国的普及尚有一定的困难，临床护理观察仍为我国皮瓣护理主要观察手段。采取何种方式能够更准确、更及时地评估术后皮瓣的现状，将是今后临床需要研究和解决的问题。

舌癌根治术；皮瓣移植；护理

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(本文编辑：沈园园)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

陈瑛，本科，护师，主要从事口腔颌面外科临床护理工作

袁伟军，E-mail:cloud_chen2473@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.009

R473.78

A

1008-9993(2014)03-0030-04