ICU内应激性高血糖患者胰岛素治疗及护理的研究进展

陈晓杰

(首都医科大学宣武医院 神经内科重症监护病房，北京 100053)

·综述·

ICU内应激性高血糖患者胰岛素治疗及护理的研究进展

陈晓杰

(首都医科大学宣武医院 神经内科重症监护病房，北京 100053)

应激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SHG或stress hyperglycemia，SH)通常指先前无糖尿病证据但在严重疾病期间出现的短暂性高血糖。Dungan 等[1]认为,SHG的概念和诊断应包括两种情况：医院相关性SHG[快速血糖>6.9 mmol/L或随机血糖>11.1 mmol/L，病前无糖尿病证据或糖化血红蛋白(HbA1c)<6.0%，即传统意义上的SHG]和先前已存在糖尿病但本次因血糖控制不良或因其他重症疾病所致的SHG(HbA1c>6.0%，即糖尿病患者合并出现SHG)。2010年Ertorer 等[2]报道,心脏内科ICU中SHG的总发生率为16.6%，医院相关性SHG的发生率为9.1%。SHG与患者不良预后直接相关，其病死率为血糖正常者的18.3倍、糖尿病患者的2.7倍[3]，还可增加发生肾功能衰竭、急性心肌梗死、脑血管事件以及非糖尿病患者发展为2型糖尿病的风险[4-5]，故安全有效地控制SHG患者的血糖势在必行。以维持正常血糖4.5～6.0 mmol/L为目标的强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy，IIT)曾一度被认为是最佳治疗方案[6-7]，但目前该方案的安全性和有效性都受到质疑。2012年Zochios等[8]发现，ICU 内SHG患者的血糖控制仍不够理想。故本文对近几年有关ICU内SHG患者血糖治疗和护理的研究进展进行综述，以期为切实改善SHG患者的预后提供参考。

1 SHG的治疗

1.1 SHG的IIT疗效 以严格血糖控制(tight glycemic control，TGC)为目标的IIT对SHG患者预后的影响目前仍存在争议。早期单一中心的随机研究[9]发现，与容忍性高血糖(tolerating hyperglycaemia)相比IIT可改善患者预后；但最近多中心研究[10-13]表明，IIT不仅没有降低反而增加了SHG患者的病死率和低血糖(<3.9 mmol/L)的发生率。2009年Griesdale 等[14]发表的关于IIT和SHG治疗的Meta分析(共纳入26个研究的13 567名患者)表明，IIT增加了患者低血糖的发生风险，也未降低SHG患者的总病死率，内科和综合ICU患者获益不明显，但外科ICU患者可获益。

1.2 SHG治疗的目标血糖 Aberegg[12]报道，与传统治疗(目标血糖为10.0～11.1 mmol/L)相比，IIT未明显降低SHG患者的总体病死率，入住ICU时间<3 d者的病死率反而增加，>3 d者则降低；IIT可以减轻急性肾功能损伤的程度，缩短机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间，但更易发生低血糖。2009年，NICE-SUGAR小组的研究[11]显示，IIT组90 d的病死率和严重低血糖(<2.2 mmol/L)的发生率均比传统治疗组(目标血糖<10 mmol/L，在<8.0 mmol/L时停输胰岛素)高。2011年Pattan等[15]报道，目标血糖为8.0～10.0 mmol/L的治疗比IIT更能降低中重度低血糖的发生率。故目前确定，SHG患者的目标血糖以8.0～10.0 mmol/L为宜，不是更严格(4.5～6.0 mmol/L)或更宽松(10.0～11.1 mmol/L)。某些患者血糖维持在更低范围内获益可能更大，但不建议采用。

1.3 SHG的胰岛素治疗方案 SHG的治疗应采用已被证明安全有效的、低血糖发生率低的、根据血糖水平和动态监测结果按照既定预案调整胰岛素输注速度和剂量的胰岛素输注方案(insulin infusion protocols，IIP)[16-17]，但不建议实施IIT。

1.3.1 胰岛素输注途径 ICU内连续静脉输注胰岛素能迅速达到并维持目标血糖值，若静脉输注胰岛素患者开始规律进食或者转出ICU，胰岛素应改为皮下注射。为防止高血糖，Noschese等[18]建议胰岛素在停止静脉滴注之前1～4 h给予皮下注射，如速效/短效胰岛素提前1～2 h，而中/长效胰岛素则提前2～3 h。少数病情不太重、静脉使用胰岛素有限制的患者，可采用常规剂量的中/长效胰岛素皮下注射。

1.3.2 胰岛素使用与血糖监测 100 U人普通胰岛素溶入100 ml 0.9%或0.45 % NaCl(1 U/ml)，初始滴速一般为1～5 U/h，但需根据患者血糖水平而定，高胰岛素抵抗、肥胖、应用激素和严重高血糖者可加快滴速。胰岛素由皮下注射改为静脉滴注时，每天总量的一半除以24为每小时滴速。输注初始血糖检测1次/h，共4～6 h，直到血糖稳定；随后1次/2 h。长时间输注胰岛素血糖又较为平稳者，血糖检测可1次/4 h。多数正常进食者餐前、睡前监测血糖水平。肠内或肠外营养者，营养连续给予时血糖检测1次/4～6 h，间断给予时进行个体化血糖监测，但需警惕进食后高血糖和进食中断后的低血糖[19-20]。

1.3.3 胰岛素输注速度的调整 血糖19.5～22.2 mmol/L时，胰岛素输注速度须<4.2 mmol·L-1/h，此时，若输注速度>5.6 mmol·L-1/h，滴速需降25%～50%；若1～2 h后血糖继续上升或未有明显变化，滴速可增加50%～100%。血糖为10.0～16.7 mmol/L时，若血糖继续升高或未变化，滴速可增加20%～50%。当血糖<7.8 mmol/L时，停输90 min后重测血糖；如>7.8 mmol/L则滴速降低25%。血糖<4.4 mmol/L时，应根据患者的意识水平口服或静脉给予糖类，30 min后重测血糖，达7.8 mmol/L后等待1 h再降低滴速50%[21]。

1.3.4 防止胰岛素误用 胰岛素是一种需谨慎使用的药物，在开立医嘱、抄录或计算剂量时一旦出错会造成严重危害，但多数医院未实时分析问题发生的原因，故其发生率目前尚不清楚[22]。因此，在每位患者使用胰岛素前，医护人员应严格核对医嘱，确定其用法和剂量，防止胰岛素误用。

1.4 SHG治疗期间的营养支持 Zochios等[8]认为，目前对SHG患者的胰岛素治疗必须与其营养支持水平和疾病状态相协调，并制定合理的营养支持方案，为每位患者提供104.5～146.3 kJ/(kg·d)的热量，并根据其肠道功能选择标准的肠内和/或肠外混合营养(蛋白或氨基酸占15%，脂肪或脂类占35%，糖类占50%)。

1.5 SHG疗效的监测与评估 某些指标可用于评估SHG患者血糖控制的效果，平均血糖可作为一个简单的监测指标[23]。也有其他复杂的监测指标，如低血糖指数(hyperglycemic index)和时间平均血糖(time-averaged glucose)[24]等。

2 SHG治疗的护理与管理

2.1 SHG治疗的护理管理

2.1.1 明确护士职责 (1)患者病情出现了影响血糖控制的问题或患者血糖水平出现异常情况时护士必须通知医生；(2)确认和核实胰岛素输注医嘱及胰岛素剂量和使用途径；(3)护士使用血糖仪床边即时检测血糖；(4)在另一名护士仔细核实胰岛素剂量和途径后使用注胰岛素；(5)根据血糖控制方案调整输液速度和胰岛素用量；(6)及时反馈和定期汇总存在的问题，并与医生协同积极解决[25]。

2.1.2 定期组织护士培训 在患者进行合理的胰岛素治疗后，护理人员需要对患者的血糖水平连续监测，对胰岛素输注速度不断调整，并给予合理的营养支持，因此，护士的工作量有所增加。护士的积极性、接受程度、乐于参与程度和责任心等对SHG患者胰岛素合理治疗的成功实施尤为重要，因此需要定期对相关护士进行胰岛素合理治疗的培训。通过培训建立以护士为主导的并有专职护士负责的胰岛素合理治疗方案，可提高胰岛素治疗的有效性和安全性[26]，还能通过护士的实践和反馈不断完善治疗方案，且有利于进一步提高护士的护理技能和护理意识。

2.1.3 克服临床工作惰性 临床工作惰性是指医护人员不根据血糖测定结果及时调整胰岛素输注剂量或治疗方案，究其原因，主要是医护人员缺乏对血糖管理的正确认识，尤其是患者以其他疾病而不是糖尿病诊断入院时[27]；其次是由于医护人员相关专业知识的缺乏或对糖尿病管理过于自信，这可通过教育和培训得以改善[28]。

2.2 SHG治疗的护理 护士应掌握SHG治疗的核心护理知识和技能[25]： (1)胰岛素的类型、作用、峰值、作用时间和静脉输注胰岛素方法。(2)追加量皮下注射胰岛素的管理。(3)胰岛素的储存和应用。(4)胰岛素校正量(correction scale insulin)或补充胰岛素量(supplemental insulin scale)的合理给予。(5)加强糖类与膳食管理。(6)熟练掌握胰岛素笔、血糖仪和注射器的操作。安全合理的血糖管理依赖于床旁即时(point-of-care，POC)准确的血糖测定。尽管美国食品和药物管理局允许血糖仪有20%的误差，但需要一个适当的标准来规范血糖检测值的准确性和可靠性[29]。血浆和全血的血糖值之间有显着差异，交替使用这些术语可能会导致误解。Lonjaret等[30]发现，与实验室测得的血浆血糖值相比，血糖仪所测得的末梢血和动脉血血糖值偏低，故大部分市售的末梢血血糖仪需引进校正因子以“调整”所测得的血糖值[31]。患者血红蛋白浓度、低灌注或某些药物干扰致末梢、动脉和静脉来源的血浆样品之间血糖值出现很大差异[32-33]。任何与患者临床状况不符的血糖结果，都需通过传统的实验室抽血检测加以确认。虽然实验室检测血糖受干扰较少，但每日多次对患者行静脉穿刺并不可行，而使用留置针来抽血采样易造成局部或全身感染。(7)低血糖的危险评估与防治。内科ICU内患者低血糖发生率为0.5%～18.7%[34]，败血症患者[35]或接受某些药物(如喹诺酮类抗生素和β-肾上腺素受体激动剂)治疗的患者，可出现自发性低血糖。虽然不是所有低血糖事件都可以避免，但以护士为主导的SHG胰岛素治疗方案可以早期及时发现低血糖并给予积极治疗，以防止发生轻度(3.3～3.8 mmol/L)和重度(<2.2 mmol/L)低血糖事件[36]。应注意营养不良、高龄、严重低血糖病史和肾脏、肝脏、心脏衰竭等患者有发生低血糖的风险，血糖控制方案应当包括对SHG患者低血糖事件的应急预案。下列情况可能会导致SHG患者发生低血糖，医护人员需加以关注：(1)热量或糖类摄入量改变[37]；(2)病情或用药改变(如皮质类固醇)[38]；(3)临床医生未根据患者每日血糖水平调整胰岛素用量[18]；(4)长期使用剂量可调性胰岛素持续输注装置(sliding scale insulin)以单一的胰岛素治疗方案给患者治疗[39]；(5)血糖测试和胰岛素与膳食管理不协调[40]；(6)患者在不同的治疗中心转移时沟通不畅[41]；(7)使用长效磺脲类药物的肝肾功能不全及老年患者；(8)医嘱或交班出错[18]；(9)护士工作强度过大、时间过长。

3 小结

目前，临床上对ICU 内SHG患者的治疗虽然取得了很大的进展，但仍有许多问题尚未解决，如应激性高血糖的真正机制是什么？除了控制血糖以外，是否有其他治疗模式可以改善低血糖患者的预后？最易发生严重低血糖的住院患者有哪些特点？严重低血糖患者的短期和长期预后如何？住院患者连续监测血糖的作用是什么？住院患者安全有效使用胰岛素的策略是什么？等等，这些问题都有待于将来进一步地研究。这些问题的解决，将有助于ICU内SHG患者血糖控制方案的制定和患者预后的改善。

重症监护病房；应激性高血糖；胰岛素；护理

[1] Dungan K M,Braithwaite S S,Preiser J C.Stress hyperglycaemia[J].Lancet，2009，373(9677)：1798-1807.

[2] Ertorer M E,Haydardedeoglu F E，Erol T,et al.Newly diagnosed hyperglycemia and stress hyperglycemia in a coronary intensive care unit[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，90(1)：8-14.

[3] Umpierrez G E,Isaacs S D,Bazargan N,et al.Hyperglycemia:An independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(3):978-982

[4] Worthley M I,Shrive F M,Anderson T J,et al.Prognostic implication of hyperglycemia in myocardial infarction and primary angioplasty[J].Am J Med,2007,120(643)：1-7.

[5] Gornik I,Vujaklija-Brajkovic A,Renar I P,et al.A prospective observational study of the relationship of critical illness associated hyperglycaemia in medical ICU patients and subsequent development of type 2 diabetes[J].Crit Care，2010，14(4)：R130.

[6] 顾静,庄丽花.危重疾病患者应激性高血糖强化胰岛素治疗和护理进展[J].解放军护理杂志,2011,28(2A)：24-26.

[7] 陈芳,沈炯,张慧娟,等.脓毒血症患者强化胰岛素治疗的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(2A)：53-54.

[8] Zochios V,Wilkinson J,Perry J.Current state of glycemic control in critically ill subjects in a general intensive care unit[J].Int J Gen Med,2012(5):23-26.

[9] Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19)：1359-1367.

[10]Wiener R S,Wiener D C,Larson R J.Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults:A meta-analysis[J].JAMA,2008,300(8):933-944.

[11]NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock D R,et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med,2009，360(13)：1283-1297.

[12]Aberegg S K.Intensive insulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med,2006,354(5):449-461.

[13]Treggiari M M,Karir V,Yanez N D,et al.Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients[J].Crit Care,2008，12(1):R29.

[14]Griesdale D E,de Souza R J,van Dam R M,et al.Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients:A meta-analysis including NICE-SUGAR study data[J].CMAJ,2009,180(8):821-827.

[15]Pattan V,Parsaik A,Brown J K,et al.Glucose control in Mayo clinic intensive care units[J].J Diabetes Sci Technol,2011,5(6)：1420-1426.

[16]Moghissi E S.Insulin strategies for managing inpatient and outpatient hyperglycemia and diabetes[J].Mt Sinai J Med,2008，75(6)：558-566.

[17]Rea R S，Donihi A C，Bobeck M，et al.Implementing an intravenous insulin infusion protocol in the intensive care unit[J].Am J Health Syst Pharm,2007,64(4)：385-395.

[18]Noschese M，Donihi A C，Koerbel G，et al.Effect of a diabetes order set on glycaemic management and control in the hospital[J].Qual Saf Health Care,2008,17(6)：464-468.

[19]Korytkowski M T，Salata R J，Koerbel G L，et al.Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy:A randomized controlled clinical trial[J].Diabetes Care，2009，32(4)：594-596.

[20]Umpierrez G E.Basal versus sliding-scale regular insulin in hospitalized patients with hyperglycemia during enteral nutrition therapy[J].Diabetes Care，2009，32(4)：751-753.

[21]Prater B.Education guidelines for self-care living with diabetes[J].J Am Diet Assoc,1983,82(3):283-286.

[22]Amori R E,Pittas A G,Siegel R D,et al.Inpatient medical errors involving glucose lowering medications and their impact on patients:Review of 2,598 incidents from a voluntary electronic error-reporting database[J].Endocr Pract,2008,14(5):535-542.

[23]Kosiborod M，Inzucchi S E，Krumholz H M，et al.Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction:Defining the optimal outcomes-based measure of risk[J].Circulation,2008,117(8):1018-1027.

[24]Goldberg P A,Bozzo J E,Thomas P G,et al.“Glucometrics” assessing the quality of inpatient glucose management[J].Diabetes Technol Ther,2006,8(5)：560-569.

[25]Preston S, Laver S R, Lloyd W,et al.Introducing intensive insulin therapy:The nursing perspective[J].Nurs Crit Care,2006,11(2):75-79.

[26]Alm-Kruse K，Bull E M，Laake J H.Nurse-led implementation of an insulin-infusion protocol in a general intensive care unit:Improved glycaemic control with increased costs and risk of hypoglycaemia signals need for algorithm revision[J].BMC Nurs,2008,18(7):1.

[27]Cook C B,Castro J C,Schmidt R E,et al.Diabetes care in hospitalized noncritically ill patients:More evidence for clinical inertia and negative therapeutic momentum[J].J Hosp Med,2007,2(4):203-211.

[28]Lansang M C,Harrell H.Knowledge on inpatient diabetes among fourth-year medical students[J].Diabetes Care,2007,30(5):1088-1091.

[29]Scott M G,Bruns D E,Boyd J C,et al.Tight glucose control in the intensive care unit:Are glucose meters up to the task? [J].Clin Chem,2009,55(1):18-20.

[30]Lonjaret L,Claverie V,Berard E,et al.Relative accuracy of arterial and capillary glucose meter measurements in critically ill patients[J].Diabetes Metab,2012,38(3):230-235.

[31]D’Orazio P,Burnett R W,Fogh-Andersen N,et al.Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose (abbreviated) [J].Clin Chem,2005,51(9):1573-1576.

[32]Dungan K,Chapman J,Braithwaite S S,et al.Glucose measurement:Confounding issues in setting targets for inpatient management[J].Diabetes Care,2007,30(2):403-409.

[33]甘惠菁.血糖仪与静脉血同步检测血糖的结果观察[J].解放军护理杂志,2003,20(11):25-26.

[34]Schultz M J,Royakkers A A,Levi M,et al.Intensive insulin therapy in intensive care:An example of the struggle to implement evidence-based medicine[J].PLoS Med,2006,3(12):e456.

[35]van der Crabben S N,Blümer R M,Stegenga M E,et al.Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(2):463-468.

[36]Hellman R.Patient safety and inpatient glycemic control:Translating concepts into action[J].Endocr Pract,2006,12(Suppl 3):49-55.

[37]Curll M,DiNardo M,Noschese M,et al.Menu selection,glycaemic control and satisfaction with standard and patient-controlled consistent carbohydrate meal plans in hospitalised patients with diabetes[J].Qual Saf Health Care,2010,19(4):355-359.

[38]Donihi A C,Raval D,Saul M,et al.Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients[J].Endocr Pract,2006,12(4):358-362.

[39]Umpierrez G E,Palacio A,Smiley D.Sliding scale insulin use:Myth or insanity? [J].Am J Med,2007,120(7):563-567.

[40]Seley J,Wallace M.Meeting the challenge of inpatient diabetes education:An interdisciplinary approach [M].New Jersey:Humana Press,2009:81-96.

[41]Louie K,Cheema R,Dodek P,et al.Intensive nursing work schedules and the risk of hypoglycaemia in critically ill patients who are receiving intravenous insulin[J].Qual Saf Health Care,2010,19(6):e42.

(本文编辑：沈园园)

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2013-02-28 【

】 2013-08-02

陈晓杰，本科，主管护师，主要从事神经内科重症护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.007

R587.1

A

1008-9993(2014)03-0023-04