腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变的临床分析

周正斌 (湖南航天医院普通外科，湖南 长沙 410205)

一直以来，腹腔镜胆囊切除术治疗结石等胆囊类疾病临床效果都比较显著，但是临床中难免存在操作不规范，或者由于解剖关系不清等诸多原因可能导致胆囊切除不彻底残留结石以及产生术后并发症，或者在术后一段时间内发生残留胆囊结石复发等情况。如果胆囊切除不彻底或者在手术治疗过程中胆囊管残留的长度超标很可能导致胆囊残留病变发生，对患者身体健康产生不利影响。基于这种情况，患者在行腹腔镜胆囊切除术后如仍有明显症状应予以再次检查，确认为残留胆囊病变后再进行二次手术，该方法有助于患者术后恢复、提高患者生活质量［1］。2006年2月至2013年2月我院收治30例腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变患者，在B超、CT等方法检查对病情初步分析判断后根据病情的严重程度进行了二次手术，本文对具体病变确诊及治疗效果进行分析，为避免腹腔镜胆囊切除术后发生胆囊残留病变提供了临床指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变患者30例，其中男13例，女17例，年龄37～63岁，平均45.17岁。30例患者均有腹腔镜胆囊切除手术史，距上次手术治疗均间隔6个月以上。患者在行腹腔镜胆囊切除术后出现明显症状。患者体征、症状以及实验室检查结果与一般胆囊炎发病情况类似。

1.2 方法

对30例胆囊残留病变患者进行B超、CT及其他方法的检查，对患者病情予以初步判断，结合病情的严重程度对残余胆囊病灶实施切除手术。有8例患者胆囊管结石合并胆总管结石，先取石和鼻胆管引流。3 d后对其中6例行腹腔镜下胆囊管切除术，另外2例直接开腹行胆囊管切除术。其余患者直接开腹切除残留胆囊病变。对于复发性胆管结石的患者，在切除胆囊残留病变的同时可采用胆总管取石T管引流的方法联合治疗［2-3］。

1.3 统计学方法

将数据整理后录入表格予以分析，并采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

本组30例患者经手术证实均为首次腹腔镜胆囊切除术后存在残留胆囊病变，分别为残留胆囊管结石，残留胆囊结石，胆囊管结石合并胆总管结石，胆囊床黏膜合并肉芽肿炎症，胆囊床黏膜形成假性胆囊，胆囊窝积液合并残留胆结石，其中胆囊窝积液合并残留胆结石大小约15 mm。

所有患者经二次手术切除病灶，仅2例患者出现切口延迟愈合情况，其他患者手术均顺利完成，且术后效果较好，出院时血检指标均恢复正常水平、平均住院时间8.2 d。在对患者随访过程中，并未发现胆系相关并发症出现。二次手术后证实的病变:残留胆囊管结石10例，残留胆囊结石7例，胆囊管合并胆总管结石2例，胆囊床黏膜合并肉芽肿炎症5例，胆囊床黏膜形成假性胆囊4例，胆囊窝积液合并残留胆结石2例。二次手术治疗前，4例有发热症状，19例右上腹部疼痛，6例有其他症状，术后除1例有其他症状外，均得到缓解。

3 讨论

与传统的开腹手术取石方法相比，采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石在临床中往往效果更加显著，但在实际手术过程中难免存在手术人员操作欠规范、技术不够娴熟、解剖关系不清晰、产生病变的组织结构复杂等诸多原因，进而导致术后出现胆囊切除不彻底的情况，或在手术过程中胆囊管残留的长度超标，患者术后一段时间内出现残留胆囊结石复发及其他并发症的发生。许多研究发现，腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变发生的概率相对传统手术较高，主要原因不在于手术本身具有重大缺陷，通常是由于手术人员技术经验缺乏及其他诸多不利因素导致［4-6］。

有研究人员对患者术后出现残留胆囊病变的原因进行了专门分析研究［1-4］，过长的、炎性及畸形的胆囊管残留或者胆囊切除不彻底、残留胆囊管结石病变等均可能导致术后出现胆结石症状复发;盲目地对畸形结石性胆囊炎行腹腔镜手术也可能导致胆囊窝残留胆囊黏膜。结合本组病例及以往经验，笔者认为腹腔镜手术后导致胆囊病变残留主要有以下原因:①手术过程中外科医生未用手对患者病变部位进行最准确的触摸，结石定位过分依赖术前检查，如果术前出现漏诊或者术中有小结石进入胆总管、胆囊管均可导致术后残留;②急性胆囊炎通常有一些共同点，胆囊与周围粘连情况比较多，胆道三角、肝外胆管腹膜充血而显示不清晰。这种胆囊炎行腹腔镜切除术经常出现紧贴胆囊分离粘连的情况，待胆囊哈氏袋完全暴露后分离出胆囊管，在进行胆囊切除时一般保留胆囊颈部。该手术能取得较好的临床效果，但术后出现残留胆囊或胆囊管结石风险较大。③患者如果出现反复发作情况往往被诊断为结石性胆囊炎，若患者伴有继发性胆囊管或胆总管结石则很容易被忽略［7-9］。上述情况均属于胆囊残留病变，易对患者身体及生活产生不良影响。

在腹腔镜胆囊切除术后为避免发生胆囊残留病变应注意以下几点:①重视胆囊切除术，手术人员必须熟练掌握胆道解剖和变异，在手术过程中如发现胆道管增宽，应警惕可能发生残留胆管结石，仔细解剖出全部胆囊管并详细检查;术中行胆道造影，确认是否存在胆总管继发结石［10-11］;②把握最佳手术时机，急性炎症期间实施手术，患者渗血较多，解剖辨认难度较大;对于病情严重的患者手术中往往比较仓促，容易导致残余胆囊结石等相关并发症发生，因此忌过分追求微创;③术中应注意避免残留胆囊管过长，防止对胆管造成医源性损伤［12-14］。

本组30例腹腔镜胆囊切除术后出现胆囊残留病变患者均行二次手术，术后进行具体病变确诊的同时对临床治疗效果进行分析。结果显示，在二次手术结束后患者的胆囊残留病变均得到证实，且将残留病灶成功切除。病情严重者术前症状均得到控制，直至消失康复出院。众多研究结果也表明对发生残留胆囊病变的患者进行及时诊断并开展二次手术治疗，对胆囊残留病变患者具有积极意义，临床中也取得较好效果［15-17］。本组患者术后恢复良好、临床效果较为显著，值得临床推广借鉴。

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