PPH术后并发症防治体会(附85例报告)

周坤林 苗乃棣

(苏州市相城区第二人民医院 普外科 江苏苏州 215100)

1998年意大利学者Longo首先报道了运用吻合器治疗环状混合痔的新技术PPH手术，2000年以后中国国内各地相继开展[1]，近年来，许多基层医院也逐渐开展PPH术。我院2012年9月至2013年12月行PPH术85例，出现并发症45例，现就其原因及防治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者85例，女52例，男33例，年龄21～77岁，平均44.5岁，病程1个月余至30年，合并高血压病24例，均为中重度混合痔，并接受PPH手术。手术时间25～50 min，平均32 min。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前两日起进半流质饮食，手术前1日晚及术晨行肥皂水清洁灌肠，术前0.5h静滴抗生素，术前0.5 h肌注苯巴比妥、阿托品及肌注注射用血凝酶2U。

1.2.2 材料 采用苏州天臣医疗科技有限公司生产的一次性使用管型痔吻合器(33mm)、肛门扩张器、肛门镜、缝扎器及挂线器。

1.2.3 麻醉 采用腰麻或腰硬联合麻醉。

1.2.4 手术步骤 麻醉生效后，取左侧卧位，消毒铺巾。逐渐扩肛至4指，置入肛门扩张器，取出内栓，使透明肛门镜内缘平齿状线，并予以固定。在齿线上2.5～3.5 cm以2个“0”可吸收线，借助缝扎器，于截石位3点处进针，缝合直肠下段黏膜下层一圈，约6～7针。均于出针点进针，保持在同一平面。于截石位9点处缝一4号丝线作牵引用。对于严重脱垂的混合痔，可选择在齿线上4 cm及3 cm行双荷包缝合。将吻合器抵钉座置入荷包线上方，结扎荷包线，以挂线器于两侧孔引出荷包线及牵引线，牵引缝线，缓慢旋紧吻合器，使指针达视窗底部。如为已婚女性患者常规检查阴道后壁是否完整，确认无误后，击发吻合器，保持击发状态>30 s，缓慢退出吻合器。检查吻合器内切割组织是否完整。查看吻合口如有出血，以3个“0”可吸收线“8’字缝扎出血点，取出透明环，检查吻合后的上提效果，如有外痔残留，小的以电刀切除，稍大的加以外剥内扎术[2]。于吻合口及肛缘手术创面上喷撒血凝酶粉，以亚甲蓝加利多卡因混合液(浓度1：4)于肛周皮下注射，术毕肛管内置入凡士林纱条，以塔形纱布包扎肛门口。

1.3 结果

术后38例出现并发症，发生率44.71%。其中，术后尿潴留8例(9.41%)，行导尿处理。术后出血3例(3.53%)，经采取有效止血措施后，出血停止。术后肛门疼痛19例(22.35%)，轻度予以口服非甾体类抗炎药，中度疼痛予以肌注曲马多或吗啡后均可缓解。术后肛门坠胀感3例(3.53%)，检查发现吻合口水肿，予以口服地奥司明、肛塞消炎止痛栓及静滴甘露醇+地塞米松后症状缓解。术后肛门狭窄2例(2.35%)，经扩肛后缓解。术后粪嵌塞3例(3.53%)，经石腊油灌肠，指检引导下排便。无感染及直肠阴道瘘，目前未发现复发病例。

2 讨 论

2.1 术后肛门疼痛 本组共有26例患者术后肛门疼痛，分析原因如下：①荷包缝合位置过低，离齿线太近，②“8”缝合止血时缝及齿状线，躯体性感觉神经纤维受刺激；③发生于因外痔残留而行外剥内扎术的患者；④术后吻合钉脱落不全及扩肛时动作粗暴也会引起术后肛门疼痛。患者的疼痛都发生于麻醉作用消失后至亚甲蓝发挥作用前。根据以上原因，笔者总结防治经验为：扩肛时动作轻柔，循序渐进，避免损伤；荷包缝合及“8”字缝合止血时不要离齿线太近；有吻合钉脱落不全的，在肛镜辅助直视下以电刀摘除；对于外痔，只需处理明显较大者，因PPH术已处理了混合痔的主要问题；术中常规肛周皮下注射亚甲蓝及利多卡因混合液，亚甲蓝对局部感觉神经纤维有较强的亲和性，可逆性地损害神经髓质，2～3周后损伤的神经逐渐修复，此时创面已接近愈合，所以止痛效果较为理想[3]。如发挥作用前已有疼痛，则及时予以镇痛。

3.2 术后出血 本组共有3例术后出血患者，术前均无凝血功能障碍，分别为术后第3 d、第6 d及第8 d出血，出血量分别为5 mL、50 mL及600 mL。以口服止血药、填塞及缝扎等方法止血。我们分析术后出血的原因为：吻合口感染；术后大便干硬，用力排便撕裂吻合口；荷包缝合过浅、过低；行双荷包缝合间隔太远等。后期我们采取了多种方法，预防术后出血的发生：①术前检查凝血功能，术前0.5 h肌注注射用血凝酶。②荷包缝合不能离齿线太近，因此处有痔核，血管丰富，容易出血；缝合在黏膜下层进行时，要求尽量深些，以靠近肌层为佳，尽可能的缝扎掉黏膜下层的血管，有利于止血及术后痔的萎缩。③双荷包缝合时避免间隔太远，以防术后吻合口张力大，在外力作用下产生出血。④术中吻合器击发要到位，击发后要保持击发状态30 s以上。⑤吻合口及肛缘手术创面喷撒血凝酶粉。⑥术毕自制凡士林纱条，外包明胶海绵塞入肛管内，压迫超过6 h。⑦术后通过饮食及药物控制，保持大便松软，避免大便干结。⑧术后第5日始口服止血药3～4 d，因术后1周钛钉、结扎线及坏死组织开始脱落，此时发生继发性出血可能性大。

3.3 术后肛门坠胀感 对发生肛门坠胀的3例患者，进行肛检，均有不同程度的吻合口水肿。分析术后肛门坠胀及吻合口水肿的原因有：吻合口处有血肿形成；术中“8”字缝扎止血时，缝针跨度过大，缝合组织过多；部分患者对脱垂痔核上提入肛管内局部结构发生改变，感觉不适应。针对以上原因，我们采取的防治措施为：荷包缝合避免距离齿线太近，术中“8”字缝扎止血时，避免跨度太大；缝合过程中如遇出血，要及时压迫，防止血肿形成，避免反复进出针，减少血肿的发生，有血肿形成时，要适度挤压，尽可能使血肿缩小。如发生肛门坠胀，检查有吻合口水肿，予以口服地奥司明，肛塞消炎痛栓，静滴甘露醇加地塞米松，症状也可很快缓解[4]。

3.4 术后潴储留 分析原因如下：麻醉效果未消失，膀胱充盈过快，此为最主要原因；中老年男性患者前列腺肥大；不习惯于床上排尿；术后肛门部疼痛，尿道括约肌不能充分松弛。根据以上原因，我们进行了一些改进措施：有前列腺肥大病人，术前不肌注阿托品，并予以前列腺增生的药物；麻醉效果消失前，如病人生命体征平稳，均减慢补液速度，防止膀胱过快充盈；肛门切口疼痛者及时予以镇痛，防止疼痛对排尿产生影响；对于不习惯于床上排尿者，可让患者取舒适体位，予以热敷、按摩下腹部，听流水声等方法，条件允许，可去卫生间排尿，如无效，予以导尿。

3.5术后肛门狭窄 可能与以下原因有关：术后长期排稀便，无成形大便的支撑与扩肛作用；钛钉残留刺激或吻合口慢性炎症引起吻合口瘢痕增生，特别多发于瘢痕体质患者。本组发生2例，经扩肛治疗后缓解。笔者认为荷包缝合在黏膜下层尽量深些，贴近肌层；术后不要过分控制饮食，术后第1d可进半流质，术后第2 d进软食，术后第3 d即开始正常普食，以药物协助控制大便呈松软成形状态，以达到扩肛的目的；术后3周后，嘱患者复诊，常规进行肛检。如有肛门口狭窄，不能顺利通过食指，即予以扩肛处理。如发现吻合口有钛钉残留，可于肛镜下以电刀摘除；术后常规使用抗生素3～5 d，防止吻合口炎症，引起肉芽组织过度增生。

3.6 直肠阴道瘘 形成原因主要为行荷包缝合时过深，特别是直肠前壁，吻合器击发前未检查阴道后壁是否完整。我们行PPH手术时，以上两点均严格执行，本组病例无直肠阴道瘘发生。

3.7 吻合口感染 与以下因素有关：术前肛门部已有感染，未完全控制；荷包缝合深度未准确把握，切除到肌层，组织损伤加重；术中消毒不严格；缝扎止血时使用丝线，且缝合组织过多，产生较多坏死组织；术后预防感染不充分；吻合口处形成血肿。根据以上原因，我们采取了相关措施：①做好术前准备工作，严格肠道准备。有肛门部感染的患者，一定要等感染完全控制后，再进行手术。②荷包缝合均在黏膜下层进行。③术中以碘伏消毒液反复消毒。④术前半小时静滴抗生素，术后继续静滴抗生素3天，复查血常规正常，体温正常停用抗生素。⑤术中均使用可吸收缝线缝扎止血。⑥术中充分止血，术后使用止血药物，防止血肿形成。我院未发生吻合口感染病例。

3.8 术后痔复发 痔复发的因素有：吻合口位置太高，悬吊作用不明显；荷包缝合过浅，未阻断黏膜下层血管；慢性便秘患者，术后大便干结，长期便秘导致痔复发；患者术后生活方式不良，长期坐立，如厕时间过长或常进麻辣、刺激性饮食。笔者的经验是：荷包缝合于齿线上3 cm左右进行，且位于黏膜下层，接近肌层，阻断黏膜下层血管；术后嘱患者多进食蔬菜、水果及高纤维素饮食，忌麻辣、刺激性食物，慢性便秘患者，服用麻仁丸等缓泻剂，使大便松软。本组目前未发现复发病例，远期情况还有待临床进一步观察。

3.9 术后粪嵌塞 是指术后出现便秘、肛门坠胀及下腹胀。多发生于术后长期卧床的患者或因肛门部有切口，惧怕排便后造成出血及感染，精神过度紧张、焦虑的患者，此时患者交感神经兴奋，自主神经功能紊乱，导致规律性的排便活动受抑制[5]。笔者认为还有一个重要原因为亚甲蓝注射后肛管、肛乳头末梢神经感觉下降，使排便反射受抑制。本组病例直肠指检均触及干结大便，首个病例先行灌肠及口服泻药均失败，后来嘱患者取臀部抬高位，以导尿管向肛管内缓慢注入石蜡油，5～10 min后取下蹲位手指掏便，并引导患者自行排便。采用此法，后两例也获得成功。术后指导患者经常活动，避免长期卧床，多食富含纤维素的蔬菜、水果，多饮水，养成规律的排便习惯，可避免术后粪嵌塞的发生。

PPH手术操作简单，手术时间短，患者术后痛苦少、恢复快，肛门部无创面，护理简单，且保留了患者肛门的精细排便功能。如在围手术期，严加注意，避免以上并发症的发生,PPH手术作为一种微创痔外科手术，将更能为广大痔病患者所接受。

[1] 吴孟超，吴在徳.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社，2008：1613-1622.

[2] 中华医学会.临床技术操作规范(普通外科分册)[M].北京:人民军医出版社，2007：01：131.

[3] 蔡敬泽，吴贤，傅林平.亚甲蓝切缘封闭在环状混合痔手术中的应用[J].中国肛肠病杂志，2011,31(12)：43-45.

[4] 孙巍，孙志勇，王祥惠.PPH术后肛门坠胀的原因及处理[J].Chin J Coloproctol ,2010, 9：26-28.

[5] 翟金荣，陈云生，李梅琴等.老年人粪嵌塞52例临床分析[J].结直肠肛门外科，2013,19(2)：87-89.