低位直肠癌保肛手术60例治疗体会

徐茂奇 王晓晖 黄树林 王玉清 梁明

（芜湖市中医医院普外科 安徽芜湖 241000）

直肠癌是人类消化系统的常见恶性肿瘤之一［1］。我国低位直肠癌距肛缘≤8cm所占比例约70%～80%［2］。在手术切除肿瘤的同时尽可能保留肛门是每位患者的愿望。近年来，随着医学技术发展以及对直肠解剖生理、直肠癌的病理和生物学特性研究的深入，低位直肠癌在得到根治的同时，保肛率也有了提高。我院自2010年1月至2013年12月对60例低位直肠癌患者应用全直肠系膜切除加双器械吻合行保肛根治手术疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月我院普外科行全直肠系膜切除加双器械吻合保肛手术治疗的60例低位直肠癌患者（其中根治保肛术加预防性造瘘32例），肿块距齿状线距离1.6～7.7cm，平均4.65cm。所有患者均经病理学检查确诊，且排除经CT或MRI检查提示有远处转移的病例。其中男34例，女26例，年龄42～75岁，平均58.5岁。病理类型：乳头状腺癌45例，管状腺癌6例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌3例，未分化腺癌2例。分化程度：高分化腺癌（乳头状腺癌及管状腺癌Ⅰ级）22例，中分化腺癌（管状腺癌Ⅱ级及黏液腺癌）17例，低分化腺癌（管状腺癌Ⅲ级、印戒细胞癌及未分化腺癌）6例。肿瘤分期（Dukes分期）A期33例，B期18例，C期9例。研究对象均无消化道溃疡及既往胃肠道手术史。

1.2 手术方法 麻醉方式采用全身麻醉或联合硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，从肠系膜下血管根部结扎离断，并清扫其周围淋巴节及脂肪组织。按全直肠系膜切除（TME）原则锐性分离完整切除全直肠系膜，直达肛提肌平面。用切割闭合器于肿瘤远端2～3cm处切断，并缝合直肠远端，于肿瘤上缘6～8cm处离断乙状结肠，置入管状吻合器抵钉柱并固定。碘伏消毒肛门及远端肠管，适度扩肛，选择适合大小的吻合器，经肛门插入吻合器身，和抵钉柱对合后，击发完成吻合。自肛门送入吻合器时需动作轻柔，旋紧时不可过紧，要保证无张力、肠管无扭曲且无周围组织嵌入吻合口。吻合时听到“咔嚓”声后保持15～30s后退出，检查两断端切割组织是否完整成环形。行预防性造瘘时，充分分离待造瘘肠管适当长度。术者从外侧腹壁预造瘘位置打开2.5 cm切口逐层进入腹腔，提出待造瘘肠管至腹壁外按近端高出皮肤1cm，远端与皮肤相持平的缝合方式间断缝合腹膜，腹外肌腱膜，造瘘肠管横向开放，碘伏消毒造瘘旁间隙后皮肤与造瘘肠管以3-0线连续缝合或间断缝合，缝合时注意近端造瘘肠管以3针法缝合，即皮肤全层、造瘘肠管中段浆肌层及肠壁全层缝合，确保肠管黏膜外翻，造瘘肠管出口通畅。

1.3 结果 手术均获得成功，无手术死亡病例，术中切割吻合均一次成功，所有患者吻合器切除圈完整，切除肠管上下切缘病理证实均无癌细胞浸润。术后出现并发症共8例（13.3%），其中出现吻合口漏2例（3.3%）（均未行预防性造瘘术），经禁食、肠外营养支持、抗感染、持续双套管冲洗引流后愈合；吻合口狭窄2例（3.3%），经术后定期扩肛后全部缓解；吻合口出血3例（5%），经止血抗炎、充分引流、支持对症等保守治疗后治愈。切口发生脂肪液化1例，经抗生素治疗及加强局部换药处理，切口均愈合良好。术后一年内出现肿瘤局部复发3例（5%）。

2 讨 论

低位直肠癌是指肿瘤距齿状线8cm以内即腹膜反折以下的肿瘤，由于其解剖位置及部分腹膜覆盖或无覆盖的解剖特点，造成外科手术的难度较大，局部复发率较高，疗效不佳。近年来，随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，以及吻合器的全面应用和手术技巧的提高，加之患者渴求生存质量的增强，保肛适应证的放宽，低位直肠癌保肛的比率逐年上升。最近对直肠癌淋巴结转移规律的研究表明位于腹膜返折以下的淋巴结转移以侧方转移和向上转移为主，只有当肿瘤晚期上方淋巴管出现癌栓堵塞时才向下方转移［3］。且有学者报道根据回顾性统计分析手术分别切除远端肠管距离肿瘤＜2cm，2～5cm，＞5cm，在5年生存率、肿瘤致死率和局部复发率上均没有显著性差异［4］，这些均为低位直肠癌保肛手术提供了充分的理论依据。1982年Heald医师首先提出了全直肠系膜切除的概念，目的是切除整块直肠癌原发灶及所有的局域性播散［5］。Akahane K 等［6］发现低位直肠癌患者行全直肠系膜切除可显著降低术后肿瘤的复发率并能提高患者生存率。

本组所有患者均严格按全直肠系膜切除要求分离直肠系膜，彻底清除直肠周围的脂肪结缔组织，最大限度的避免了局部复发。各种切割吻合器械的使用使较低位直肠癌的吻合变得简捷且保肛成功率高，特别对于直肠残端过短、骨盆狭窄的肥胖患者作用尤为突出。低位直肠癌保肛手术的术后并发症主要是吻合口漏，其常见原因有患者全身状况差，如严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等，吻合器口径选择不适宜，吻合口张力大，吻合口血运差，吻合口缝合不当等。吻合口漏的预防比治疗重要，本组行预防性造瘘术的58例患者均未出现吻合口漏，分析相关性文献也表明预防性造瘘术能显著降低吻合口漏的发生率及因吻合口漏而导致的再手术率［7］，当出现吻合口漏时大多经禁食、肠外营养支持、抗感染、持续双套管冲洗引流后能愈合，但在必要时需行二次手术治疗。吻合口出血的发生主要与术中吻合口血管处理不当、吻合后牵拉肠管不当，肠管黏膜下出血以及术后大便干结摩擦吻合口黏膜所致［8］。一般出血不多经全身、局部止血治疗大多能治愈，若出血量大且保守治疗无效并有进展趋势须行二次手术治疗。本组吻合口出血3例，经保守治疗后均治愈。本组发生吻合口狭窄2例，我们认为引起狭窄的主要原因有除吻合口处自身比较狭窄外吻合器口径选择过细，术后禁食时间过长缺乏成形粪便的自然扩张作用；吻合口脂肪血管未充分修理导致术后瘢痕增生等，经术后定期扩肛后本组吻合口狭窄全部缓解。

通过对本组临床资料的回顾性分析我们认为，对低位直肠癌患者采用全直肠系膜切除加双器械吻合保肛根治手术是一种安全的术式，只要选择合适的病例，严格掌握手术指征，规范手术操作，不仅提高了保肛率，并且降低了局部复发率。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics［J］.Cancer J Clin，2009，59（21）：225-249.

［2］周总光，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读［J］.中国实用外科杂志，2009，29（4）：291-292.

［3］Dayal S，Moran B.Extra-levator abdomino-perineal excision in advanced low rectal cancer surgery［J］.Br J Hosp Med（Lond），2013，74（7）：381-384.

［4］姜云福，吕勇庭，杨光勇，等.低位直肠癌保肛手术及其吻合技术的探讨［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9（3）：177.

［5］Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence［J］.Br J Surg，1982，69（10）：613-616.

［6］Akahane K，Uehara K，Yoshioka Y，et al.Rectal duplication cyst successfully treated by laparoscopic total mesorectal excision using the prolapsing technique［J］.Asian J Endosc Surg，2011，4（4）：174-177.

［7］Gatt M，MacFie J，Mahon C，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer［J］.Br J Surg，2005，92：211-216.

［8］Tevis SE，Kohlnhofer BM，Stringfield S，et al.Postoperative Complications in Patients With Rectal Cancer Are Associated With Delays in Chemotherapy That Lead to Worse Disease-free and Overall Survival［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（12）：1339-1348.