寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位

窦以宝,罗学勤,尹玉荣,卞 博,高孟亮

寰枢关节稳定性的维持主要依靠齿突和寰椎横韧带的完整性，因此枢椎齿突骨折伴寰枢椎半脱位是一种严重影响寰枢关节稳定性的损伤，由于其解剖学上的特殊性，其不愈合率高、稳定性差，尤其是Ⅱ型齿突骨折，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。寰枢椎椎弓根螺钉固定能够提供三柱可靠固定，本院2010年10月～2012年9月收治的20例Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位的患者均采用后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定并植骨融合手术治疗予以复位及固定，取得良好的临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月～2012年9月，共收治20例Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位的患者，其中男12例，女8例，年龄28～75岁，平均40.2岁。致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故4例，意外摔伤3例。所有患者入院后均行颈椎张口位X线片、CT及MRI检查，明确骨折类型及脱位情况，所有患者均为新鲜骨折，所有病例按照Anderson分型[1]，均为Ⅱ型齿突骨折。所有患者均伴有寰枢椎脱位或半脱位，患者术前均有不同程度颈枕部疼痛，全部病例术前均行颅骨牵引3～5 d ，平均3.5 d，重量为1.5～2.0 kg，定期床旁复查颈椎张口位X线片以观察齿突复位情况，所有病例牵引后均有不同程度复位。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，患者麻醉成功后俯卧于头颈手术架上，持续行颅骨牵引，颈部稍屈曲，手术采用颈部后正中入路，显露枕骨至C3棘突和椎板，在寰椎后弓显露时注意避免损伤其上方的基底动脉及下方的C2神经根和静脉丛。沿枢椎侧块上方表面切开暴露寰枢椎关节，寰椎椎弓根螺钉的进钉点位于寰椎后结节中点旁开18～20 mm与后弓下缘向上2 mm的交点，进针方向为头倾5°，内倾10°～15°，同时用小神经剥离子探查寰椎侧块内侧壁，以进一步明确进针点与方向的准确性，用高速磨钻去掉进针点皮质并适当深入，用椎弓根探测器沿方向缓慢进入至1 cm处暂停，C形臂X线机透视了解椎弓根内探测器的位置及方向无误后，继续钻至20 mm处停止，探针探查钉道，若四周均为骨质提示钉道良好，攻丝测深，选取直径3.5 mm、长22～24 mm螺钉拧入，C形臂X线机进一步明确螺钉位置正常；枢椎椎弓根螺钉的进钉点采用AO定位法[2]，选取枢椎关节突中垂线的上下关节面连线的中点处为进针点，进针方向向头侧、内侧各倾斜20°～25°，用小神经剥离子探明枢椎椎弓峡部的内侧壁，使进针方向更加准确无误，同样在C形臂X线机严密监视下进针、探查钉道、攻丝，最后拧入直径3.5～4.0 mm、长度24～30 mm的螺钉。上棒时保持颈椎轻度仰伸位，当连接棒与螺钉被顶丝锁定时，寰椎椎弓根螺钉则以枢椎椎弓根螺钉为支点产生提拉作用，可使处于脱位状态的寰椎逐渐复位，高速磨钻去除寰椎后结节及部分后弓和枢椎椎板的皮质，切取髂骨，剪成细颗粒状，植于寰枢椎表面行融合，放置引流管后逐层关闭切口。24～48 h拔出负压引流管。术后佩戴围领3个月。

1.3 随访

所有患者于术后3 d拔出引流管后带颈托下床活动，半个月后复查X线片后出院，术后颈托制动12周。所有患者均获得平均16个月的随访，并摄X线片，以了解螺钉位置及骨融合情况。

2 结 果

本组共20名患者，共置入椎弓根螺钉80枚，术后随访平均16个月，根据术后复查情况，螺钉位置满意，所有患者随访期间无螺钉断裂、退钉、退棒等情况发生，所有患者齿突骨折复位满意，均达到骨性愈合，寰枢椎均获得骨性融合，颈枕部疼痛明显好转，所有患者术后早期均有明显颈椎旋转及屈伸活动功能受限，颈椎旋转活动度受限30°～60°。所有患者无神经功能加重、椎动脉损伤、硬膜破裂、感染等并发症。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

寰枢椎是连接颅与颈椎的枢纽，是生命中枢的对应部位，其解剖位置险要，一旦出现问题可能影响生命安全[3]。齿突骨折并寰枢关节脱位，正是打破这种稳定性的创伤，Ⅱ型齿突骨折因其解剖位置的特殊性，具有不稳定、难愈合等临床特点，易造成严重后果。齿突骨折伴寰枢椎脱位的治疗一般选择牺牲部分颈椎活动度行后路寰枢椎融合及内固定术，如Magerl经寰枢椎关节突螺钉技术，Gallie或Brooks钢丝技术、寰枢椎椎弓根螺钉技术等，大量研究表明经椎弓根螺钉固定技术在生物力学稳定性上明显优于其他常规前路、后路及前后路联合固定方法[4]。

Resnick等[5]通过CT研究发现，寰椎侧块部分可容纳直径最大7.0 mm的侧块螺钉，寰椎椎弓根的平均宽度为7.89 mm，进钉处寰椎后弓高度4.58 mm，因此放置直径3.5 mm的椎弓根螺钉是完全可行的，而在枢椎椎弓根有足够的空间进行椎弓根螺钉固定，若置入直径3.5～4.0 mm螺钉，仅有10%～20%的患者存在风险。寰枢椎椎弓根固定技术属高风险手术，手术成功与否，笔者认为术前准备非常重要：①术前斜位X线片有助于对椎弓根直径的大小进行判断，在斜位X线片上，对侧椎弓根成卵圆形阴影重叠于椎体上，并可显示出椎弓根的内外径。②颈椎CT检查(特别是骨窗)可详尽地显示椎弓根的形态和椎弓根的直径大小，这些检查便于选择合适直径、长度的椎弓根钉及合适的进钉角度，通过术前影像学资料的分析，对于部分椎弓根过于细小不易行椎弓根螺钉置入的患者可改选其他治疗技术，避免术中发生意外。③术前MRI检查可以判断椎动脉的优势侧或椎动脉的变异，术前对椎动脉形态的检查，有助于预防术中动脉损伤这一严重的并发症，虽然单侧椎动脉损伤导致脑缺血的发生率较低，但是优势侧椎动脉损伤仍然可导致严重缺血性神经损害[6]。④术前解剖要熟悉，对于寰椎来说，寰椎后弓与侧块的连接部(峡部)可被视为寰椎的“椎弓根”[7]，椎动脉沟后方的后弓下缘和后弓结节中点较为固定，可以作为进钉点标志(后结节向外18～20 mm，与后弓下缘向上2 mm交点)；椎动脉穿过横突孔后紧贴椎动脉沟横行进入颅内，后弓外缘有椎静脉丛，下面有枕大神经绕过，椎管内有延髓；后弓下方有C2背侧神经根及静脉窦。因此，钉道的方向非常重要。

a:术前张口位X线片 b:术前侧位X线片 c～e:术前CT f:术前CT三维重建 g:术前颈椎MRI h:术后张口位X线片 i:术后侧位X线片
a:Preoperative mouth roentgenograph b:Preoperative lateral roentgenograph c-e:Preoperative CT f:Preoperative 3D reconstruction CT g:Preoperative MRI h:Postoperative mouth roentgenograph i:Postoperative lateral roentgenograph
图1典型病例影像学资料
Fig.1Radiologic data of a typical example case

经过临床实践，手术操作过程中应注意以下几点：①准确把握椎弓根钉在寰枢椎上的点、向、深，是手术成功的关键，注重小神经剥离子及神经钩在手术中的应用，如在寰椎定点时，可用其探查侧块的内侧壁；为明确探测器在枢椎椎弓根中的方向是否准确，可用其探明枢椎弓峡部的内侧壁作为导向，力求做到准确无误。②进钉点确定后，可先用高速磨钻(珍珠头面)，去掉部分皮质，并适当深入，为椎弓根探测器准确走向创造条件。③要特别重视钉道起始部1 cm的创建，探测器在椎弓根内进入1 cm后停止，C形臂X线机透视侧位了解其方向，对寰椎来说针尖应指向前弓结节方向，同时也可明确进针在椎弓内上下边缘的情况，准确无误后，将探测器慢慢钻入至20 mm左右。④颈椎的椎体与椎弓相连处有时骨质较硬，椎弓根探测器难以通过，可采用定深手钻钻入至椎体内。⑤显露颈椎侧块时，不要超过侧块的外侧边缘，否则有损伤椎动脉的危险。⑥寰椎后弓上缘禁止使用锐器分离，以防静脉丛损伤引起出血。⑦钉道出血多为伤及椎体内大的静脉窦或椎静脉，此时用骨蜡封堵或马上拧入螺钉即可。⑧寰枢椎椎间的静脉窦非常大，且张力较高，若不慎损伤出血，可用双极电凝或凝血酶水浸泡过的棉片压迫即可。⑨认真处理骨床，用高速磨钻(不锈钢头)磨去后结节、部分后弓及枢椎椎板的皮质，取髂骨制成骨颗粒，先用明胶海绵将两侧静脉窦覆盖保护后，再将骨颗粒植入骨床区，表面再用明胶海绵覆盖。

综上所述，椎弓根螺钉技术在寰枢椎创伤中的应用解剖基础明确，手术安全、可靠，治疗效果满意，是治疗Ⅱ型齿突骨折并寰枢椎脱位的有效手术方法。

参考文献

[1] 邱贵兴, 费起礼, 胡永成. 骨科疾病的分类与分型标准[M]. 北京：人民卫生出版社，2009.

[2] Max Aebi, Vincent Arlet, John K Webb. AO脊柱手册-原理与技巧(第1卷)[M]. 陈忠强, 袁文, 译. 山东:山东科学技术出版社, 2010:166-179.

[3] 宁苏江, 许国华, 贾连顺.寰枢椎不稳后路手术固定的研究[J].脊柱外科杂志, 2005, 3(5):280-283.

[4] Finn CA,Stauffer ES. Burst fracture of the fifth lunbar vertebrae[J].J Bone Joint Surg Am, 1992, 74(3):398-403.

[5] Resnick DK,Benzel EC.C1-C2 pedicle screw fixation with rigid cantilevel beam construct:case report and technical note[J].Neurosurgery, 2002, 50(2):426-428.

[6] Harry NH.颈椎外科手术图谱[M].贾连顺, 袁文, 译. 山东:山东科学技术出版社, 2006:301-305.

[7] 谭明生, 唐向盛, 移平, 等.寰椎椎弓根显露置钉法的临床应用[J].脊柱外科杂志, 2011, 9(3) :148-152.