早期活动预防ICU获得性衰弱的研究进展

张娜，张兵

(煤炭总医院 ICU，北京 100028)

早期活动预防ICU获得性衰弱的研究进展

张娜，张兵

(煤炭总医院 ICU，北京 100028)

ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力，是危重症患者的常见并发症[1]。临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌萎缩[2]，短期会导致机械通气时间和ICU住院时间延长、病死率增加[3]。国外学者[4]对ICU-AW患者的远期预后进行了调查，发现患者的身体机能不能完全恢复，不仅影响患者的生活质量，而且增加社会负担。目前，临床上尚无有效的方法治疗ICU-AW[5]，因此对于ICU-AW的预防就显得极为重要。早期活动是近些年提出的预防ICU-AW的有效措施[6]，本文就早期活动预防ICU-AW的研究进展作一综述。

1 早期活动预防ICU-AW的作用机制

长时间制动是导致ICU-AW的常见病因[3]。在过去的几十年中，对ICU患者的管理主要采取制动和镇静[5]，尤其是对于机械通气的患者，常常给予物理约束，限制患者的肢体活动[7]。

1.1 制动导致ICU-AW 主要包括以下两个方面：(1)长时间卧床导致肌肉蛋白合成减少，尿氮排泄增加(提示肌肉分解代谢增强)，肌肉含量尤其是下肢的肌肉含量明显减少[8]。肌肉蛋白分解增加主要是通过钙依赖蛋白酶、溶酶体组织蛋白酶和泛素-蛋白酶体系统发挥作用，而肌肉蛋白合成减少主要是通过上调翻译抑制剂表达，抑制eIF4E介导的mRNA翻译过程。上述通路的调节导致肌肉含量减少，肌肉收缩力降低、耐力下降[9]。(2)长时间制动与局部/全身的炎症反应能够协同促进危重症患者肌肉的损耗。长期不动可能导致IL-1β、IL-2、γ-干扰素水平的提高，有利于形成危重症患者系统性炎性反应环境，导致肌肉破坏和损耗[10]。卧床还可能促进氧化应激，导致活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)产生增加，ROS能够促进蛋白水解酶的活性，增加肌肉蛋白的分解[9]。

1.2 早期活动能够有效预防ICU-AW的发生 本文提到的早期活动指患者生命体征平稳后即开展的活动或锻炼。早期活动除了能够增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩外，还能够减少氧化应激和炎症反应[11]。骨骼肌运动时，ROS轻度增加能够活化细胞信号传导，如NF-κB途径，通过增加抗氧化剂如线粒体超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等的合成，对抗氧化应激反应[12]。与此同时，运动可以促进IL-6的大量释放，后者具有明显的抑制全身炎症反应的作用。另外，运动还可防止胰岛素抵抗和微血管功能障碍[13]，从而预防ICU-AW的发生。

2 早期活动的开展

2.1 早期活动开展的纳入标准 正常情况下，患者生命体征平稳后就可以进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准，以指导临床工作[14]。(1)神经系统：患者对言语刺激有反应[Richmond躁动镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)>-3分]。(2)呼吸系统：吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)<0.60，呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)<10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 mmHg)。(3)循环系统：至少2 h未增加血管升压药输注量；无活动性心肌缺血；无需要抗心律失常药物控制的心律失常；未接受需要严格控制活动的治疗措施(如体外膜式氧合、腹腔敞开、颅内压监测/引流、股动脉置管)；无活动禁忌证(如不稳定骨折)。

2.2 早期活动开展的排除标准 当患者出现下述情况时，需要暂停早期活动[15]。(1)心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降>20%；<40次/min，>130次/min；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死。(2)血氧饱和度：下降超过4%或<88%。(3)血压：收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收缩压/舒张压下降>20%；直立性低血压；平均动脉压<65 mmHg或>110 mmHg；新加了血管升压药种类或剂量。(4)呼吸频率：<5次/min或>40次/min。(5)机械通气：吸入氧浓度FiO2≥0.60；PEEP：≥10 cmH2O；人机对抗；通气模式为辅助控制通气。(6)其他情况：镇静或昏迷(RASS≤3分)；患者明显烦躁，需要增加镇静剂剂量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。

2.3 活动方式 根据患者的情况选择合适的活动方式，并在每次活动或锻炼前进行简单的评估，以明确治疗方案是否合适，根据患者的情况随时调整活动方案[15]。

2.3.1 床上被动活动 昏迷、严重神经功能障碍、烧伤、镇静或接受特殊治疗的患者(如主动脉球囊反搏、持续床旁血液滤过等)可以进行床上被动活动[16]。还可以使用肌肉电刺激仪，低电流可刺激肌肉收缩，增加肌肉的血流量和收缩力[11]。目前认为高强度的床上活动依旧不能抵消卧床所致的不良反应[15]，因此提倡尽量不选择床上活动。

2.3.2 床边坐立 协助患者坐起，让患者坐在床沿，尽量使双脚接触地面。活动过程中要扶稳患者的躯干，直至其能独立坐稳[17]。首次活动20 min，耐受者逐次增加10～20 min，持续1～2 d[18]。

2.3.3 坐床旁椅上 当患者躯干、上肢及下肢的肌肉足够维持其坐于床旁椅上时，可以选择该项活动方式。一般首次尝试时间为1 h，之后每次活动增加1～2 h，每天进行1～2次[16]。

2.3.4 床边站立 该项活动方式可能需要两种器械设备支持。一种用于躯干和下肢肌力能够在一定程度上耐受站立、但是不能行走的情况，患者可以根据自己的情况选择是否需要上臂支持；另外一种用于具有广泛严重神经肌肉功能障碍、不能自行站立的情况，患者需要被固定在器械台面上以保证安全。一般在物理治疗师的辅助下站立10～30 min/次[16]。

2.3.5 协助行走 使用行走辅助器或在工作人员的扶持下行走。行走的时间和距离取决于患者的耐受程度[16]。行走过程中需要一辆轮椅跟在患者背后，以备患者疲劳和/或因呼吸困难而需要暂停活动[17]。

3 开展早期活动的障碍

3.1 传统观念的影响 一直以来，危重症医学的焦点是恢复患者器官的生理功能、维持血流动力学稳定、预防患者死亡，实现上述目标的传统观念包括患者需要长时间制动和卧床休息[15]。最近的研究[3]表明，长时间制动是产生ICU-AW的常见原因，不仅延长机械通气时间及ICU住院时间，而且增加患者的病死率。早期活动能够有效预防ICU-AW的发生[19]。目前，人们已经认识到在ICU病房开展早期活动的重要性，相信不久的将来，早期活动将成为ICU日常护理工作的一部分。

3.2 基于安全的考量 另外一个影响早期活动的障碍是对于安全问题的担忧。ICU患者病情重、病情变化快，医护人员担心活动过程中出现意外情况，如意外拔管、跌倒等，给患者带来意外伤害，甚至引发医疗纠纷。现有的研究[20-21]表明，ICU患者进行包括行走在内的活动是安全的。在一项纳入了103例ICU患者的研究[20]中，进行了包括床上坐位到行走的1449项活动事件，只有9例患者出现了14次极小的不良反应，未出现意外拔管或其他需要额外治疗以及增加成本或住院时间的意外伤害。另外，在一项由ICU活动管理团队进行的对照研究[21]中，实验组较对照组接受了更多的物理治疗，但是没有发生不良事件。基于专家意见、工作经验和现有的研究结果[20-21]，目前的危重症物理治疗指南指出，危重症患者是可以安全地进行活动的。

3.3 资源缺乏 目前国外文献提到的早期活动的开展均以活动管理团队的形式进行，一般需要护士、物理治疗师、呼吸治疗师、职业治疗师等共同参与[22]，使得治疗具有专业性和可行性。包括物理治疗师和康复治疗师在内的医护人员是重症监护病房开展早期活动的关键。目前国内ICU床位与护士人数之比甚至不到1∶2[23]，护士忙于完成基础治疗和护理，难以持续协助患者开展早期活动。而物理治疗师和康复治疗师更是凤毛麟角，故国内开展持续早期活动尚缺乏大量的人力支持。另外，早期活动需要一些辅助医疗器械[16]，如肌肉电刺激仪、行走辅助器等，以利于活动计划的开展，保证患者的安全，而目前国内医院相关设备尚不完善。

3.4 治疗措施对于早期活动的影响 ICU患者病情危重，可能需要接受各种辅助支持治疗，包括机械通气、主动脉球囊反搏、体外膜式氧合、持续床旁血液滤过治疗等，会影响活动计划的开展。目前的研究[24]发现，机械通气患者可以安全地进行早期活动。而对于采用其他治疗措施的患者，则只能进行床上被动运动。如镇静治疗是ICU综合治疗的一部分，ICU患者往往镇静过度，尤其是对于机械通气患者，过度镇静会影响早期活动的开展。Needham等[25]报道，通过降低镇静深度可以促进患者早期活动，从而明显降低内科ICU患者的ICU住院时间。

4 小结

ICU-AW是危重症患者常见的并发症，早期活动能够有效预防ICU-AW的发生；但在目前的临床工作中，早期活动的开展并不尽如人意。早期活动的开展尚存在很多障碍需要克服，需要临床护士、医生、医院管理者等相关人员予以重视，以达到其良好的应用效果。另外，今后的研究需要关注如何更好地开展早期活动，让更多的患者从中获益。

重症监护病房；获得性衰弱；预防；活动

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-04-20

2013-09-28

张娜，硕士，护师，研究方向为危重症护理学

张兵，E-mail：zhangbing19650424@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.014

R472.2

A

1008-9993(2014)05-0043-03